1、.靜脈血栓性疾病（靜脈血栓性疾病（VTE）及預防）及預防.內容VTE的流行病學及相關危險因素的流行病學及相關危險因素VTE的診斷及基本治療的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術預防時限從臨床實踐探討骨科大手術預防時限我院血栓風險評估系統我院血栓風險評估系統.靜脈血栓的危險性靜脈血栓的危險性1978年死于骨科手術后VTE開國大將國防部長 羅瑞卿2009年死于VTE 韓國前總統 金大中2006年死于骨科手術后VTE北大人民醫院 熊卓為2010年死于VTE 八一女籃隊員 王 凡2011年因VTE入院治療提前退役 美國網球名將 小威廉姆斯.VTE是人類健康嚴重的威脅是人類健康嚴重的威脅VTE包括深靜

2、脈血栓形成包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列中之后位列第三第三的最常見的心血管疾病。的最常見的心血管疾病。Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每在西方國家，每16秒秒就有就有1個人發生個人發生VTE每每37秒秒就有就有1人

3、因人因VTE死亡死亡，每年死亡人數超過每年死亡人數超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內死亡的是猝死的主要原因之一，約占院內死亡的10% .VTE 具有非常高的復發率和死亡率具有非常高的復發率和死亡率 *不明原因的血栓形成患者在第一周就開始口服抗凝劑并持續用藥平均6個月，具體由治療醫生決定。包括誘發性和非誘發性VTE事件。Palareti G. Scientifica (Cairo). 2012;2012:391734.Douketis JD et al. Am J Med. 2001;110:515-519.Lobo JL. Br J Haematol. 2007;138:40

4、0-403.Prandoni P et al. Haematologica. 2007;92:199-205.5.Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.6.Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.Geerts WH et al. Chest. 2004;126(3 suppl):338S-400S.Lindblad B et al. Br J Surg. 1991;78:849-852.7.Sandler DA et al. J R Soc Med. 1989;82:203-20

5、5.復發率復發率約5.5%-7% 的VTE患者可能會在接受治療的前3個月內出現復發（除美國以外的多個國家）1-3接受約6個月的治療后VTE的累積復發率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1% 死亡率死亡率在歐盟25個國家中每年有將近550,000人死于VTE 5有10%的病例在出現PE癥狀后1小時內死亡610%的住院患者死于PE（瑞士、英國）7-9.國內流行病學數據：國內流行病學數據：VTE高危人群發病率與歐美發病率相當高危人群發病率與歐美發病率相當孫葵葵, 等. 中華醫學雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫學雜志 2009;89(2):137

6、-138.余楠生, 等. 中國骨科 2005;1:44-48.488例607例 隨訪90天589例.VTE發生率逐年上升發生率逐年上升Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.VTE發生率(每十萬人）年美國流行病學數據回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業和醫療保險數據中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預測發展趨勢.導致靜脈血栓形成的病理生理因素導致靜脈血栓形成的病理生理因素外傷或手術心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化PICC留置導管循環淤滯循環

7、淤滯高凝狀態高凝狀態內內皮損傷皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥易栓癥左心室功能不全不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.維柯氏三角（維柯氏三角（Virchows triad）.骨科大手術患者為骨科大手術患者為VTEVTE高危人群高危人群骨科大手術全面涉及骨科大手術全面涉及維柯氏三角，容易發生維柯氏三角，容易發生VTEVTE高凝狀態高凝狀態

8、（高齡、基礎疾病、（高齡、基礎疾病、組織因子釋放組織因子釋放、促凝促凝酶的活化酶的活化、術后內源術后內源性纖溶系統抑制性纖溶系統抑制）循環瘀滯循環瘀滯（麻醉、（麻醉、血管受損、活動受限）血管受損、活動受限）血管壁損傷血管壁損傷（骨科大手術、創傷、（骨科大手術、創傷、手術過程中使用止血帶手術過程中使用止血帶）.內容VTE的流行病學及相關危險因素的流行病學及相關危險因素VTE的診斷及基本治療的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術預防時限從臨床實踐探討骨科大手術預防時限我院血栓風險評估系統我院血栓風險評估系統.臨床醫生如何面對 VTEL.CN.MKT.GM.07.2015.362212VTE：深靜

9、脈血栓形成深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓和肺栓塞塞 (PE)血塊在靜脈內破裂及脫離，經血液流經心臟再進入肺部的血管中，會導致肺栓肺栓塞塞。假如因而導致肺部大部分面積阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞遷移遷移栓子栓子血栓血栓Girardet al., Chest199990%的肺栓塞栓子來源于的肺栓塞栓子來源于DVT.DVTDVT主要臨床表現及癥狀主要臨床表現及癥狀.PEPE主要臨床表現及癥狀主要臨床表現及癥狀.DVT-PEDVT-PE涉及臨床諸多學科涉及臨床諸多學科疾病人群疾病人群DVTDVT發生率發生率長期臥床10-20%普通外科手術15-40%神經外科手術15-40%休克20-50%脛

10、骨骨折20-60%髖部或膝蓋手術45-60%大創傷40-70%脊髓損傷50-70%綜合ICU15-40%. DVT的臨床診斷的臨床診斷首要方法：多普勒血管超聲檢查(DVUS)間接性CT靜脈造影術磁共振靜脈造影術(MRV)核素靜脈顯像(RDV)D-二聚體檢測 PE的臨床診斷的臨床診斷心電圖血氣分析D-二聚體超聲心動圖檢查肺通氣灌注掃描肺動脈造影VTEVTE的臨床診斷方法的臨床診斷方法.20162016骨科指南：骨科大手術后需骨科指南：骨科大手術后需常規抗凝常規抗凝20162016中國骨科大手術靜脈血栓預防指南中國骨科大手術靜脈血栓預防指南骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極

11、高危極高危因素因素之一之一對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用對靜脈血栓栓塞癥高危患者應采用基本基本預防、物理預防和藥物預防預防、物理預防和藥物預防聯合應用的聯合應用的綜合措施綜合措施中華骨科雜志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop, January 2016, Vol. 36, No. 2.基本預防基本預防u 手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷手術操作應輕巧，避免靜脈內膜損傷u 規范下肢止血帶的應用，最好使用電動止血帶規范下肢止血帶的應用，最好使用電動止血帶u 術后抬高患肢術后抬高患肢u 鼓勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作鼓勵足趾主動活動，深呼吸，咳嗽動作u 盡早下床活動盡早下床活

12、動 u 術中和術后補液，避免脫水而增加血液粘度術中和術后補液，避免脫水而增加血液粘度.物理預防物理預防梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）下列情況下列情況禁用禁用或或慎用慎用物理預防措施：物理預防措施：充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫下肢DVT形成、肺栓塞發生或血栓（性）靜脈炎間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴重畸形等.2011 ICSI最新最新VTE診治指南診治指南2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中國深靜脈血栓形成的診中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（

13、第斷和治療指南（第2版）版）1.2011 ICSI最新VTE診治指南2.Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S3.2012中國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）眾多指南一致推薦：眾多指南一致推薦：抗凝是抗凝是VTEVTE的的基本治療基本治療.Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少癥起快速度快長期應用有導致骨質疏松的風險治療窗窄療效不可預測需要監測出血發生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用 經典的抗凝藥物，價格便宜注射時

14、疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質疏松的風險起效速度快注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林普通肝素普通肝素維生素維生素K拮抗劑拮抗劑低分子肝素低分子肝素間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑直接直接Xa因子抑制劑因子抑制劑注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射口服口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+XaXA2008 口服，生物利口服，生物利用度高用度高 快速起效快速起效 治療窗寬，無治療窗寬，無需監測需監測INR 食物藥物相互食物藥物相互作用少作用少.藥物預防：藥物預防：抗凝最有效的手段抗凝最有效的手段隨著

15、抗凝藥物發展，抗凝獲益顯著增高隨著抗凝藥物發展，抗凝獲益顯著增高總體DVT發生率（%）注：數據均源于非頭對頭研究Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al. New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. Lancet 2002.內容VTE的流行病學及相關危險因素的流行病學及相關危險因素VTE的診斷及基本治療的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術預防時限從臨床實踐探討骨科大手術預防時限我院血栓風險評估系統我院血栓

16、風險評估系統.ACCP-9指南：骨科大手術后指南：骨科大手術后DVT發生率極高發生率極高Greets et al. Chest 2008DVTPE手術類型手術類型全部全部% %近端近端% %全部全部% %致命性致命性% %全髖關節置換術全髖關節置換術42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0全膝關節置換術全膝關節置換術41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髖部骨折手術髖部骨折手術46-6046-6023-3023-303-113-110.3-7.50.3-7.5骨科大手術后無預防措施的骨科大手術

17、后無預防措施的VTEVTE發生率發生率DVT發病率計算是基于1980年后發表的術后臨床隨訪強制性靜脈造影的結果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或接受安慰劑治療。PE發病率來自包括預防措施的前瞻性研究.ACCP指南：指南：關節置換術屬極高危手術，術后需常規抗凝預防關節置換術屬極高危手術，術后需常規抗凝預防高危極高危低危中危年齡60歲或有危險因素的非大手術；4060歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態)的大手術。年齡40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷。年齡40歲，較小的外科手術(30 min以內)，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的

18、較小手術；4060歲，無危險因素的非大手術；年齡40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發生率20-40，近端DVT4-8，癥狀性PE2-4，致命性PE0.41。遠端DVT發生率40-80，近端DVT10-20 ，癥狀性PE 4-10，致命性PE1-5。遠端DVT發生率2 ，近端DVT 0.4 ，癥狀性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。遠端DVT發生率10%-20，近端DVT2 -4，癥狀性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危險分級Chest. 2008;133:381S453S.大部分大部分VTE發生在發生在出院后出院后，危險性，危險性更高更高Douketis JD,

19、 et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71.60%的的致死性致死性PE發生在院外發生在院外66.7%的的非致死性非致死性VTE發生在院外發生在院外非致死性非致死性VTE發生率比例發生率比例致死性致死性PE發生率比例發生率比例前瞻性薈萃分析，納入前瞻性薈萃分析，納入6089例髖膝關節置換術患者，研究髖膝關節置換術后院內預防及院外不預防情例髖膝關節置換術患者，研究髖膝關節置換術后院內預防及院外不預防情況下的況下的VTE發生率發生率.骨科大手術后骨科大手術后35天天是是VTE的高風險的高風險期期Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e

20、278S-e325S 術后天數術后天數癥狀性癥狀性VTE（累計發生率（累計發生率%）ACCP 9指南指出：骨科大手術后若不抗凝，指南指出：骨科大手術后若不抗凝，VTE發生風險持續存在發生風險持續存在.為什么術后為什么術后35天天是是VTE的高風險期？的高風險期？骨科大手術全面涉及骨科大手術全面涉及維柯氏三角，容易發生維柯氏三角，容易發生VTE.THR術后35天仍存在循環瘀滯外周靜脈排血量（ml/100ml/min）術后天數McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共納入413例髖關節置換術患者，分別在術前、術后、出院前不同時間采用

21、應變容積描記術測量患者術肢和非術肢的靜脈血流情況，研究關節置換術對外周靜脈循環的影響外周靜脈排血量（外周靜脈排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周靜脈血液動力學的主要參數之一，異常說明排血量降低。p0.05THR術后下肢平均靜脈排血量減少持續存在. 一項骨科術后PE 10年隨訪研究 入組3954例髖部骨折行內固定、THR或TKR術后患者，抗凝治療10天 PE發生率1.3% 平均發生時間為：平均發生時間為：- THR：35 (5-94)天- TKR：24 (1-173)天Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304骨科大手術后骨科大手術后P

22、E發生風險持續發生風險持續24-35天天.出院后仍需持續出院后仍需持續VTE預防預防出院后仍然會發生癥狀性出院后仍然會發生癥狀性DVT/PE，平均發生時間約，平均發生時間約35天天VTE是全髖關節置換術后再次入院的是全髖關節置換術后再次入院的最常見原因最常見原因足程抗凝，足程抗凝，提供從院內到院外的持續保護提供從院內到院外的持續保護出院出院時間時間院內預防院內預防VTE發生率發生率大多數大多數DVT和和PE是發生在出院之后是發生在出院之后如未預防，發生風險會增加如未預防，發生風險會增加.權威指南推薦：骨科大手術患者VTE預防時限應應延長至延長至35天天ACCP 9骨科手術患者骨科手術患者VTE

23、預防指南預防指南2012Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S u對于骨科大手術患者，推薦院外對于骨科大手術患者，推薦院外VTE預預防時限延長至防時限延長至術后術后35天天，而不僅僅，而不僅僅10-14天（天（2B）.院外抗凝: 較院內抗凝，出血風險低預防時限預防時限1-14d1-14d15-21d15-21d22-28d22-28d28d28d非嚴重非嚴重出血出血 入組人數入組人數74774777777070229229 出血人數出血人數34342 21 13 3發生率發生率% %4.554.552.602.601.431.431.311.31嚴

24、重嚴重出血出血入組人數入組人數74774777777070229229出血人數出血人數14141 10 00 0發生率發生率% %1.871.871.301.300 00 0Philip SW，et al. Am J Manag Care. 2010;16(11):857-863.不論是嚴重出血還是非嚴重出血，均主要發生在預防兩周內不論是嚴重出血還是非嚴重出血，均主要發生在預防兩周內(非嚴重出血非嚴重出血85%，嚴重出血，嚴重出血93%)一項納入一項納入1123例髖關節置換術后患者的比較延長抗凝時限和短期抗凝安全例髖關節置換術后患者的比較延長抗凝時限和短期抗凝安全性的回顧性研究性的回顧性研究(

25、US).內容VTE的流行病學及相關危險因素的流行病學及相關危險因素VTE的診斷及基本治療的診斷及基本治療從臨床實踐探討骨科大手術預防時限從臨床實踐探討骨科大手術預防時限我院血栓風險評估系統我院血栓風險評估系統.我院血栓風險評估系統我院血栓風險評估系統VTE高危評分(基于Caprini模型)高危評分 病史實驗室檢查手術1分/項年齡年齡41-60(41-60(歲歲) )肥胖肥胖(BMI(BMI25)25)異常妊娠妊娠期或產后(1月)口服避孕藥或激素替代治療臥床的內科患者炎癥性腸病病下肢水腫靜脈曲張嚴重的肺部疾病，含肺炎肺功能異常，COPD急性心肌梗充血性心力衰竭(1月內)敗血癥大手術大手術其他高危因素 計劃小手術2分/項年齡61-74(歲)石膏固定(1月內)患者需臥床大于患者需臥床大于7272小時小時惡性腫瘤惡性腫瘤( (既往或現患既往或現患) ) 3