1、PDCA循環(huán)法在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應用PDCA循環(huán)法在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中的應用目前，多重耐藥菌（MDROs）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，預防和控制多重耐藥菌感染，是提高醫(yī)療質量、保障患者安全的重要舉措，已成為國際醫(yī)療領域關注的焦點1。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部文件及等級醫(yī)院評審要求，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，以醫(yī)院等級評審為契機，該院于2011年引用PDCA循環(huán)法針對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進一步完善，達到持續(xù)改進，現(xiàn)報道如下。1 方法1.1 PDCA循環(huán)模式最早由美國質量統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由美國質量管理專家戴明博士改進成為PDCA模式，又稱為“戴明環(huán)”；在推行全面質量管

2、理活動中廣泛應用 ，PDCA的含義如下：P（Plan）計劃；D（Do）執(zhí)行；C（Check） 檢查；A（Act）糾正，對總結檢查的結果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)里。1.2 計劃階段（P）1.2.1 分析現(xiàn)狀、識別問題 發(fā)現(xiàn)問題是每一個PDCA循環(huán)的起點，在多重耐藥菌醫(yī)院感染管理中存在認識不足，注重經(jīng)濟利益，對醫(yī)院感染相關設施設備投入不足，醫(yī)院感染管理工作未納入綜合質量目標考核體系，醫(yī)院感染管理制度流于形式2，執(zhí)行力不強，醫(yī)院感染管理部門監(jiān)管不力；醫(yī)院感染及多重耐藥菌管理相關知識缺乏，由于醫(yī)護人員工作繁忙，缺乏相關知識的

3、學習，造成基本概念不清晰、常用物品消毒技術不熟練以及常規(guī)環(huán)境監(jiān)測方法不準確等現(xiàn)象發(fā)生3；手衛(wèi)生依從性低，六步洗手法掌握不熟練，因工作量大及洗手條件、設施的限制等迫使洗手依從性降低；抗菌藥物的不合理使用，用藥指證掌握不嚴，預防使用抗菌藥物不規(guī)范，治療用藥病原微生物送檢不及時、送檢率低，未及時按藥敏調整用藥，經(jīng)驗用藥普遍；多重耐藥菌管理相關科室合作淡薄，缺乏有效的合作機制；臨床醫(yī)師在面對細菌性感染疾病時，掌握耐藥信息不全面等。1.2.2 確定目標、制定計劃 計劃是管理的首要職能，要有效的控制多重耐藥菌醫(yī)院內交叉感染，避免醫(yī)院感染流行，必須制定切實可行的計劃。根據(jù)該院自2008年細菌耐藥性監(jiān)測以來存

4、在的問題，進行綜合分析和預測，制定了多重耐藥菌相關文件、制度、規(guī)定及措施，如：醫(yī)院文件關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的通知、關于印發(fā)細菌耐藥監(jiān)測與預警機制的通知、制定了多重耐藥菌監(jiān)測方案 、更新修訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及措施共八項；針對手衛(wèi)生依從性低，加強手衛(wèi)生管理，制定手衛(wèi)生考核辦法；成立了多重耐藥菌聯(lián)席委員會并制定多重耐藥菌協(xié)作管理制度、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度等；制定醫(yī)院感染相關知識及業(yè)務培訓計劃，多部門聯(lián)合參與抗菌藥物聯(lián)合整治活動等；并把醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合目標考核體系，每月進行監(jiān)督檢查，使考核有據(jù)可依4。1.3 執(zhí)行階段（D）1.3.1 提高認識，加強醫(yī)院感染意識

5、以爭創(chuàng)等級醫(yī)院為抓手，加強全員培訓，感染管理科人員及時將醫(yī)院感染管理相關信息傳達到全院醫(yī)護人員及保潔人員，提高醫(yī)護人員的防控院感的自覺性；開發(fā)領導，及時請示報告，爭取醫(yī)院人、財、物及各級領導的支持。1.3.2 加強組織建設，建立多部門合作機制 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院綜合目標考核體系，建立健全醫(yī)院三級網(wǎng)絡2，成立多重耐藥菌聯(lián)席委員會，半年召開一次聯(lián)席會議；加強與醫(yī)療、護理、臨床檢驗、藥學、后勤等部門的協(xié)作，嚴格執(zhí)行多重耐藥菌協(xié)作管理制度，各組織分工明確、各司其職，保證該項工作的順利進行。1.3.3 加強知識培訓 為使醫(yī)護人員掌握更多的多重耐藥菌感染知識，在全院范圍舉辦多次多重耐藥菌預防與控制培訓

6、班，并邀請檢驗科、藥劑科等專業(yè)人員進行授課；把醫(yī)院文件及方案下發(fā)到臨床科室及院內網(wǎng)方便醫(yī)護人員學習；院感科專職人員積極參加多種層次的培訓班，并及時把所學知識傳達到全體人員，提高工作的依從性。1.3.4 加強抗菌藥物的管理 醫(yī)務科、院感科、藥劑科多部門聯(lián)合參與抗菌藥物聯(lián)合整治活動，邀請專家授課，全員參與；根據(jù)衛(wèi)生部活動方案，更新修訂了抗菌藥物相關制度，加強臨床藥師的培養(yǎng)，深入到臨床，加強抗菌藥物分級管理，三級審核，加強類清潔手術預防用藥管理，加強抗菌藥物使用檢查，每月由醫(yī)務科、院感科、藥劑科多部門聯(lián)合檢查，并把檢查結果納入醫(yī)院綜合目標考核體系。1.3.5 嚴格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施 臨床科室根據(jù)

7、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及措施嚴格執(zhí)行：加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生，醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，沒有條件時，進行床旁隔離。與患者直接接觸的醫(yī)療物品專人專用，并及時消毒處理。醫(yī)務人員實施診療護理操作中，應當使用手術干消毒劑、或手套，必要時使用隔離衣。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。加強診療環(huán)境衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備

8、設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。1.4 檢查階段（C）根據(jù)計劃及檢查標準，院感科專職人員定期或隨機到臨床科室對多重耐藥菌管理工作進行檢查、督導、考核，對每例多重耐藥菌每周進行追蹤隨訪，按照多重耐藥菌監(jiān)測報告處置表對應的各項內容執(zhí)行落實情況進行考核，院感科對存在問題提出持續(xù)改進建議，被檢科室進行有效整改，院感科復檢，保證防控管理措施落實到位，并記錄追蹤結果，處置表一式兩份，院感科、被檢科室分別保存。1.5 處理階段（A）根據(jù)計劃及方案，及時反饋監(jiān)測資料，院感科每季度將監(jiān)測資料匯總分析以院感通訊的形式反饋到臨床科室，并傳發(fā)到院內網(wǎng)；檢驗科每季度向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析以及重點部門前五位的醫(yī)院感染病原體信息，使臨床科室醫(yī)務人員及時了解多重耐藥菌監(jiān)測和抗菌藥物耐藥率的情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān)測方法；院感科每月對全院臨床科室多重耐藥菌防控措施的考核檢查情況及時匯總、分析、評價，對發(fā)現(xiàn)問題進行整改，及時修訂相關制度及措施，進入下一個PDCA循環(huán)中，達到質量持續(xù)改進。2 結果經(jīng)過引用PDCA循環(huán)模式對多重耐藥菌醫(yī)院感染管理進行實踐應用，多部門 積極協(xié)作，提高了多重耐藥菌防控意，達到了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理持續(xù)改進，近2年未發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內交叉感染，保障醫(yī)療安全。3 討論在實踐過程中，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施，手衛(wèi)生依從性提高難度較大，在落實手衛(wèi)