1、我尚班奶洗月去P我平時的生活都是奶奶昭八、顧的奶奶每天都會早早的起床給我洗衣做飯晚上又會接我放學準備晚餐,我年邁的奶奶為我付出很多0感恩節到了我決定報答奶奶為她洗腳0奶奶知道我給他洗腳一開始是不愿息的奶奶說:奶奶知道你的心息就行了你現在的重占八、是讀好書”，但是在我請求下奶奶終于答應了0為了讓奶奶舒舒服服的受我給她洗腳我事先做好了準備。我聽別人說用陳皮煮水洗腳起到很大作用，它不僅臺匕 目匕夠幫人消除疲勞、養生還能讓我把它變成清理腳的工具于是我就用陳皮加入鍋里一起燒開水開水燒好后就把熱水倒入盆里，讓它慢慢的放涼等到溫度合適后我才給奶奶洗腳0一切準備就緒,開始洗腳了!我輕輕的將奶奶的腳放進盆里,當

2、我用手觸碰奶奶的腳時我驚呆了,奶奶的腳長滿了老繭粗髓的腳上堆滿了爛口子,我心想:這都是奶奶平時為我我用心的給奶奶洗腳:先用手上下來回的提腳大概做十次左右就夠了接著就掘腳心掘到奶奶說酸為止因為這樣就證明按中穴位了按中穴位是為了更好的的讓血液流通然后捏腳趾奶奶年紀大了走的路太多都有些腳趾變形了捏一下腳趾臺匕 目匕夠防止骨頭收縮太快最后是撓腳底我把奶奶的腳抬起來對準腳心不停撓啊撓要用很快的速度撓為的就是打通神經骨絡達到泡腳的最終核心目的0大概洗了30分鐘腳洗好了我問奶奶:舒服嗎?奶奶微笑地說:太舒服了謝謝我的乖孫子0我聽了奶奶的話心里美滋滋的0感恩節雖然一年只有一次但是我對奶奶的感恩之心一直都存在我

3、會珍惜與奶奶共同生活的每一天用心去孝順我的奶奶0本word為可編輯版本以下內容若不需要請刪除后使用謝謝您的理解篇一:重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎概述肺炎是嚴重&害人類健康的一種疾病占感染性疾病中死亡率之首在人類總死亡率中排第56位O重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外,尚有呼吸芨1和其他系統明顯受累的表現,既可發生F社區獲得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP'),亦可發生1醫院獲得性肺炎(hospitaacquiredpneumoniai, HAP)O在HAP中以重癥監護病房(intenisivecareunit ,CU)內獲得的肺炎、

4、呼吸機相關肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)和健康護理(醫療)相關性肺炎(hea1th caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更為常見O免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中O重癥肺炎死亡率高在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療O重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益O臨床各科都可臺匕 目匕會遇到重癥肺炎患者O在爭診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎O本早重占八、介紹重癥社區獲得性肺炎O對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹O診斷首先需明確

5、肺炎的診斷OCAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎O簡單地講,是住院48小時以內及住院刖出現的肺部炎癥OCAP臨床診斷依據包括:新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不伴胸痛O發執 八、O肺實變體征和(或)濕性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎O關于重癥肺炎尚未有公認的7E義O在中華醫學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現息識早礙；呼吸頻率>30次/min d)PaC)25d、機械

6、通氣>4d)和存在高危因素者,即使不兀全符合重癥肺炎規7E標準,亦視為重癥O國胸科學會(AS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準:主要診斷標準需要機械通氣；入院20 X 2048h內肺部病變擴大>50%; C177'mol/L(2mg/dl)O次要標準PaO2Fi(O22007年(IDSA)制訂了新的«社區對重癥社區獲得性肺炎修正O主要標準:需需要應用升壓藥物的膿標準包括:呼吸頻率>30次/min;氧合指胞減少癥(WBC計數<4X 1(血小板計數<10()X109 /L溫<36 c)低血壓需要要標準或至少3項次重癥醫院獲得性SCAP相近O20

7、05年ATS和訂了«成人HAP VAP HCAP處HCAP的病人范圍在90d居住在醫療護理機構；治療、化療或者30d內有家醫院或進行過透析治D少尿(每日:呼吸頻率>30次/minATS和美國感染病學會獲得性肺炎治療指南»,的診斷標準進行了新的要創傷性機械通氣毒性血癥休克O次要數(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白細09 /L)血小板減少癥)體溫降低(中心體液體復蘇O符合1條主要標準可診斷O肺炎(SHTAP)的7E義與美國感染病學會(IDSA)制理指南。指南中界7E了內因爭性感染曾住院>2(最近接受過靜脈抗生素感染傷口治療;住過一療O因為HC；AP患者往往

8、需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將其列入HAP和VAP的范疇內O臨床表現重癥肺炎可爭性起病部分病人除了發執 八、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外可在短時間內出現息識障礙、休克、腎功臺匕 目匕不全、肝功臺匕 目匕不全等其他系統表現O少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀容易引起誤診O也可起病時較輕病情逐步惡化最終達到重癥肺炎的標準O在爭診門診遇到的主要是重癥CAP患者部分是HC)AP患者O重癥CAP的最常見的致病病原體有:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等其臨床表現簡述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體占30%，70%O呼吸系統防御

9、功臺匕 目匕損傷(酒相中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道O病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損導致局部防御功臺匕 目匕下降O充血性心也為細菌性肺炎的先兆因素O脾切除或脾功臺匕 目匕亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎O多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素O典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰體溫大于39.4C多汗和胸膜痛疼多見于原先健康的年輕人O而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿常缺乏典型的臨床癥狀和體征O典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變O肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥O肺炎鏈球菌合并

10、菌血癥的死亡率為30%70%），比無菌血癥者高9倍O金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體O在流行性感冒時期CAP中金葡菌的發生率可高達25%約50%的病例有某種基礎疾病的存在O呼吸困難和低氧血癥較普遍死亡率為64%O胸部X線檢查常見密度增高的實變影O常出現空腔可見肺氣衰病變變化較快常伴發肺膿腫和膿胸OMRSA(耐甲氧西林金葡菌)為CAP中較少見的病原菌但一旦明確診斷則應選用萬古霉素治療O革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等O肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%,5%但其臨床過程較為危重O易發生于酗酒者、慢性呼吸系統

11、疾病病人和弱者表現為明顯的中毒癥狀O胸部X線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚早期可有膿腫的形成O死亡率高達40%，50%O(4)非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%O大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位在成人中占2%30%肺炎衣原體占6%22%嗜肺軍團菌占2%15%O但是肺炎衣原體感染所致的CAP其臨床表現相對較輕死亡率較低O肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸O肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染特別是肺炎鏈球菌O老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重有時可為致死性的O肺炎衣原體培養、DNA檢測、PCR

12、、血清學(微熒光免疫抗體檢測)可提示肺炎衣原體感染的存在O軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%，23%僅次1肺炎鏈球菌多見男性、年邁、體和抽煙者原患有心肺疾病、糖尿病和腎功臺匕 目匕芨1者患軍團菌肺炎的危僉性增加O軍團菌肺炎的潛伏期為210天O病人有短暫的不適、發執 八、寒戰和間斷的干咳O肌痛常很明顯胸痛的發生率為33%呼吸困難為60%O胃腸道癥狀表現顯著惡心和腹痛多見33%的病人有腹瀉O不少病人還有肺外癥狀爭性的相神神志變化、爭性腎功臺匕 目匕1和黃疸等O偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢O50%的病例有低鈉血癥此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷O軍團菌肺炎

13、的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤O有時難以與ARDS區別O胸腔積液相對較多O此外20%，40%的病人可發生進行性呼吸1約15%以上的病例需機械通氣O流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%老年人和COIPD病人常為高危人群O流感嗜血桿菌肺炎發病刖多有上呼吸道感染的病史起病可爭可慢爭性發病者有發執 八、咳嗽、咳痰OCO)PD病人起病較為緩慢表現為原有的咳嗽癥狀加重O嬰幼兒肺炎多較爭重臨床上有高執 八、驚厥、呼吸急促和紫有時發生呼吸衰1O聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音但大片實變體征者少見O胸部X線表現為支氣管肺炎約1/4呈肺葉或肺段實變影很少有肺膿腫或膿胸

14、形成O6卡氏抱子蟲肺炎(PCP)PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人但PCF仍是一種重要的肺炎特別是HIV感染的病人OPCP常常是診斷AIDS:的依據OPCP的臨床特征性表現有干咳、發執 八、和在幾周內逐漸進展的呼吸困難O病人肺部癥狀出現的平均時間為4周PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎OPCP的試驗室檢查異常包括:淋巴細胞減少CD4淋巴細胞減少低氧血癥胸部X線片顯示雙側間質浸潤有高度特征的毛玻璃樣表現O但30%的胸片可無明顯異常OPCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎O輔助檢查1.病原學:診斷方法包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的

15、快速診斷技術O此外可以考慮侵入性檢查包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷(PSB)經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL）。血培養一般在發執 八、初期采集如已用抗菌藥物治療則在下次用藥刖采集采樣以無菌法靜脈穿刺防止污染O成人每次102：0ml嬰兒和兒里0.55mlO血液置于無菌培養瓶中送檢O24小時內采血標本3次并在不同部位采集可提高血培養的陽性率O在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中抗生素治療刖的血細菌培養陽性率為5%-14%最常見的結果為肺炎球菌O假陽性的結果常為凝固酶陰性的葡萄球菌O抗生素治療后血培養的陽性率減半所以血標本應在抗生素應用刖采集O但如果有菌血癥高危因素存在時初始抗生素治

16、療后血培養的陽性率仍高達15%O因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在病原菌極可臺匕 目匕是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌這幾種細菌培養的陽性率高重癥肺炎時每一位病人都應行血培養這對指導抗生素的應用有很高的價值O另外細菌清除臺匕 目匕力低的病人(如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥也應積極行血培養O痰液細菌培養囑病人先行漱口并指導或輔助病人深咳嗽留取膿性痰送檢O約40%病人無痰可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本O標本收集在無菌容器中O痰量的要求普通細菌>1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510mlO標本要盡快送檢不得超過2小時O延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率O在培分涂片作革蘭氏染色本是否合格O鏡檢鱗狀就判斷為不合格痰即而非下呼吸道O多核細是否合格息義不大但巨噬細胞的出現提示來大O痰液細菌培養的素的影響很大O痰液培細菌7E植O與痰涂片細和多次培養有一7E價值取的標本不考慮細菌7E也并不