1、-羊fc因為窮他很早就唯一的行是兜里交給他的:孩子要在南方那座城市出人頭地和發財的愿望看你的學歷勛早而是的人更是如此0可他不累別人都不愿干的事想他經受著生活中的愿望艱難地打磨和改造的魔方里面充滿著各辛苦的他憑著精明的頭超常的毅力邁出了弟一太少的存款0某大清晨醒來低小手電耳邊又回響起記回他雙眼朦朧把小一亥輟學離開了豕0的小手電上路刖母親記1日回豕啊!”他兩手空空除了滿腔0有人說這個城市不看你的傷痕對初乍到怕他選擇了最苦最0為著那個美麗的夢種種考驗按昭八、自己的自己0城市是一個巨大種可臺匕 目匕0幾年后歷盡腦良好的人際關系和步并且有了一筆不算頭看見那個放在柜上的母親的話孩子要手電捧著放在胸刖020

2、 X 20是啊沒有一個母一件事物可以長久地存7 曷猛然發現自己仍這把布滿灰塵的小手電幾天后他風塵仆站在樓下一顆心一切都是出門時的老樣陰暗潮濕的樓梯突然是母親的手電望著年眼角流了下來這母子起0他發現幸福在對于一個游子來說悉的燈光在最艱難時的路0本word為可編輯版本除后使用謝謝您的理篇一:重癥肺炎的親可以長生不老沒有在0面對自己掙來的財是兩手空空只有胸刖0仆地回到了村子0怦怦地跳個不停子拿著手電踏上了從目后昭八、來一束光那邁的母親淚水不林從無比感動地抱在了一那一刻綻放了0母愛就是回豕時那熟總有燈光昭八、著他刖進以下內容若不需要請刪解診斷標準及治療重癥肺炎概述肺炎是嚴重&害人類健康的一種疾

3、病占感染性疾病中死亡率之首在人類總死亡率中排第56位O重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外,尚有呼吸芨1和其他系統明顯受累的表現,既可發生F社區獲得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP亦可發生1醫院獲得性肺炎(hospitaacquiredpneumonia1, HAP)O在HAP中以重癥監護病房(interisivecareunit ,CU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilatorassociated pneumonia ,VAP)和健康護理(醫療)相關性肺炎(heailth caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更為

4、常見O免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中O重癥肺炎死亡率高在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療O重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益O臨床各科都可臺匕 目匕會遇到重癥肺炎患者O在爭診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎o本早重占八、介紹重癥社區獲得性肺炎O對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹O診斷首先需明確肺炎的診斷OCAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎O簡單地講,是住院48小時以內及住院刖出現的肺部炎癥OCA

5、P臨床診斷依據包括:新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不伴胸痛O發執 八、O肺實變體征和(或)濕性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎O關于重癥肺炎尚未有公認的7E義O在中華醫學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現息識早礙；呼吸頻率>30次/min d)PaC)25d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不兀全符合重癥肺炎規7E標準,亦視為重癥O國胸科學會(AS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準:主要診斷標準需要機械通氣;入院48h內肺部病變擴大>50%;(

6、D少尿(每日177'mol/L(2mg/dl)O次要標準:呼吸頻率>30次/minPaO2Fi(022007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的«社區獲得性肺炎治療指南»,對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正O主要標準:需要創傷性機械通氣C需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克O次要標準包括:呼吸頻率>30次/min;氧合指婁(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白細胞減少癥(WBC計婁<4X 109 /L)血小板減少癥(血小板計婁<10()X109 /L)體溫降低(中心體溫<36 c)低血壓需要液體復蘇O符合1條主要標

7、準或至少3項次要標準可診斷O重癥醫院獲得性肺炎(SHTAP)的7E義與SCAP相近O2005年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了«成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界7E了HCAP的病人范圍在90d內因爭性感染曾住院>2(居住在醫療護理機構;最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療;住過一家醫院或進行過透析治療O因為HC；AP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將其列入HAP和VAP的范疇內O臨床表現重癥肺炎可爭性起病部分病人除了發執 八、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外可在短時間內出現息識障礙、休克、腎功臺匕 目匕不

8、全、肝功臺匕 目匕不全等其他系統表現O少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀容易引起誤診O也可起病時較輕病情逐步惡化最終達到重癥肺炎的標準O在爭診門診遇到的主要是重癥CAP患者部分是HC)AP患者O重癥CAP的最常見的致病病原體有:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等其臨床表現簡述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體占30%，70%O呼吸系統防御功臺匕 目匕損傷(酒相中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道O病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損導致局部防御功臺匕 目匕下降O充血性心也為細菌性肺炎的先兆因素O脾切除或脾功臺匕 目匕亢進的

9、病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎O多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白球菌感染的重要危險因肺炎表現為肺實變、寒汗和胸膜痛疼多見于老年人中肺炎鏈球菌的典型的臨床癥狀和體征炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變的病人球菌合并菌血癥的死亡者高9倍O金葡菌肺炎原體O在流行性感冒時率可高達25%約50%的病在O呼吸困難和低氧血64%O胸部X線檢查常見出現空腔可見肺氣衰發肺膿腫和膿胸OMRSA為CAP中較少見的病原菌應選用萬古霉素治療O革蘭氏陰性菌血病等疾病均為肺炎鏈素O典型的肺炎鏈球菌戰體溫大于39.4C多原先健康的年輕人O而臨床表現隱匿常缺乏O典型的肺炎鏈球菌肺葉、肺段的實變O肺易合并菌血癥O肺

10、炎鏈率為30%70%），比無菌血癥為重癥CAP的一個重要病期CAP中金葡菌的發生例有某種基礎疾病的存癥較普遍死亡率為密度增高的實變影O常病變變化較快常伴(耐甲氧西林金葡菌)但一旦明確診斷則CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包動感菌屬、變形桿菌和白桿菌所致的CAP約占1%危重O易發生于酗酒者人和弱者表現為明線的典型表現為右上葉清楚早期可有膿腫的40%，50%O(4)非典型病原體所致者占3%40%O大多數非典型病原體所致CAP中2%30%肺炎衣原體占6%22%嗜肺軍團原體感染所致的CAP其亡率較低O肺炎衣原體頭痛等重要的非肺部癥他可有鼻竇炎、氣肺炎衣原體可與其他病別是肺炎鏈球菌O

11、老年狀較重有時可為致死括肺炎克雷白桿菌、不沙雷菌屬等O肺炎克雷5%但其臨床過程較為、慢性呼吸系統疾病病顯的中毒癥狀O胸部X的濃密浸潤陰影、邊緣形成O死亡率高達在CAP中非典型病原體研究顯示肺炎支原體在占首位在成人中占菌占2%15%O但是肺炎衣臨床表現相對較輕死可表現為咽痛、聲嘶、狀其道反應性疾病及膿胸O原菌發生共同感染特人肺炎衣原體肺炎的癥性的O肺炎衣原體培養、DNA檢測、PCR、血清學(微熒光免疫抗體檢測)可提示肺炎衣原體感染的存在O軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%，23%僅次1肺炎鏈球菌多見男性、年邁、體和抽煙者原患有心肺疾病、糖尿病和腎功臺匕 目匕芨1者患軍團菌肺炎的i僉性增加O軍團菌

12、肺炎的潛伏期為210天O病人有短暫的不適、發執 八、寒戰和間斷的干咳O肌痛常很明顯胸痛的發生率為33%呼吸困難為60%O胃腸道癥狀表現顯者惡心和腹痛多見33%的病人有腹瀉O不少病人還有肺外癥狀爭性的相神神志變化、爭性腎功臺匕 目匕1和黃疸等O偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢O50%的病例有低鈉血癥此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷O軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤O有時難以與ARDS區別O胸腔積液相對較多O此外20%，40%的病人可發生進行性呼吸I約15%以上的病例需機械通氣O流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%

13、20%老年人和COIPD病人常為高危人群O流感嗜血桿菌肺炎發病刖多有上呼吸道感染的病史起病可爭可慢爭性發病者有發執 八、咳嗽、咳痰OCO)PD病人起病較為緩慢表現為原有的咳嗽癥狀加重O嬰幼兒肺炎多較爭重臨床上有高執 八、驚厥、呼吸急促和紫有時發生呼吸1O聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音但大片實變體征者少見O胸部X線表現為支氣管肺炎約1/4呈肺葉或肺段實變影很少有肺膿腫或膿胸形成O6卡氏抱子蟲肺炎(PCP)PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人但PCF仍是一種重要的肺炎特別是HIV感染的病人OPCP常常是診斷AIDS:的依據OPCP的臨床特征性表現有干咳、發執 八、和在幾周內逐漸進展的呼吸困難O病

14、人肺部癥狀出現的平均時間為4周PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎OPCP的試驗室檢查異常包括:淋巴細胞減少CD4淋巴細胞減少低氧血癥胸部X線片顯示雙側間質浸潤有高度特征的毛玻璃樣表現O但30%的胸片可無明顯異常OPCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎O輔助檢查1.病原學:診斷方法包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術O此外可以考慮侵入性檢查包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷(PSB)經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL）。血培養一般在發執 八、初期采集如已用抗菌藥物治療則在下次用藥刖采集O采樣以無菌法靜脈穿刺防止污染

15、O成人每次102：0ml嬰兒和兒里0.55mlO血液置于無菌培養瓶中送檢O24小時內采血標本3次并在不同部位采集可提高血培養的陽性率O在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中抗生素治療刖的血細菌培養陽性率為5%-14%最常見的結果為肺炎球菌O假陽性的結果常為凝固酶陰性的葡萄球菌O抗生素治療后血培養的陽性率減半所以血標本應在抗生素應用刖采集O但如果有菌血癥高危因素存在時初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達15%O因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在病原菌極可臺匕 目匕是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌這幾種細菌培養的陽性率高重癥肺炎時每一位病人都應行血培養這對指導抗生素的應用有很高的價值O另外

16、細菌清除臺匕 目匕力低的病人(如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥也應積極行血培養O痰液細菌培養囑病人先行漱口并指導或輔助病人深咳嗽留取膿性痰送檢O約40%病人無痰可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本O標本收集在無菌容器中O痰量的要求普通細菌>1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510mlO標本要盡快送檢不得超過2小時O延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率O在培養刖必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色低倍鏡下觀察判斷標本是否合格O鏡檢鱗狀就判斷為不合格痰即而非下呼吸道O多核細是否合格息義不大但巨噬細胞的出現提示來大O痰液細菌培養的素的影響很大O痰液培細菌7E植O與痰涂片細和多次培養有一7E價值取的標本不考慮細菌7E也并不息昧著無息義:金葡菌或革蘭氏陰性桿感染的強有力