1、闌尾炎-教學查房-經典教案體格檢查：體溫為37.8 ，脈搏血壓正常 腹部平坦，腹式呼吸存在，未見到胃腸型和蠕動波，未見手術疤痕。全腹軟，肝脾肋下未及。右下腹壓痛明顯，伴有肌緊張但無肌強直。右下腹反跳痛陽性，未及包塊。腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，無叩擊痛。腎區無叩擊痛，無移動性濁音。聽診腸鳴音23次/分，未聞高調腸鳴及氣過水聲。直腸指診無壓痛。腰大肌征陰性，閉孔肌征陰性，結腸充氣實驗陽性（外生殖器未見異常，雙腹股溝未及腫物）。輔助檢查：血常規提示WBC16.5109/L.N89%；尿常規 RBC3-5/HP。生化指標正常。右下腹B超見圖5-1.5-1下腹CT見圖5-2.5-2問題：該患者的問題：

2、該患者的診斷？診斷？鑒別診斷？進一步診鑒別診斷？進一步診療方案？療方案？1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握急性闌尾炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療3.熟悉闌尾切除術后并發癥4.了解特殊類型闌尾炎重點重點：急性闌尾炎的病因、臨床表現、診斷、治療原則難點難點：急性闌尾炎鑒別診斷學習要求學習要求闌尾的解剖特點1盲管狀，長約68cm,直徑約0.60.8cm。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。闌尾解剖圖闌尾解剖圖闌尾的位置解剖闌尾的位置解剖二、急性闌尾炎二、急性闌尾炎（一）（一）病因病因：解剖學基礎：盲管、細菌寄居解剖

3、學基礎：盲管、細菌寄居1 1 、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（淋巴濾泡增生（6060），糞石（），糞石（3535）2 2 、血運障礙：、血運障礙：扭轉、腸道功能紊亂扭轉、腸道功能紊亂（二）（二）臨床分型臨床分型1 1、急性、急性單純性單純性闌尾炎闌尾炎2 2、急性、急性化膿性化膿性闌尾炎闌尾炎3 3、急性、急性壞疽及穿孔性壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾炎4 4、闌尾、闌尾周圍膿腫周圍膿腫 （三）（三）臨床表現臨床表現癥狀癥狀（1 1）轉移性右下腹痛：）轉移性右下腹痛：上腹或臍周上腹或臍周 右下腹部右下腹部（2 2）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐惡心、嘔吐。（3 3）全身癥狀：）全身癥狀：發

4、熱、乏力、休克等發熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可重）可有可無，可輕可重）體征體征（1 1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見、最主要體征最常見、最主要體征（2 2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3 3）右下腹包塊）右下腹包塊邊界不清，固定邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫?？紤]闌尾周圍膿腫。為什么急性闌尾炎會出現轉移性右下腹痛？（提示：請從解剖學 、病理生理學角度分析）臍周痛臍周痛:炎癥早期炎癥早期,闌尾的闌尾的管腔阻塞管腔阻塞, 管壁劇烈地收管壁劇烈地收縮縮,表現為純內臟痛表現為純內臟痛,伴惡伴惡心、嘔吐心、嘔吐,炎癥出現后炎癥出

5、現后,痛覺感受閾痛覺感受閾降低降低,興奮性增加興奮性增加,影響了影響了脊髓背根中的體神經脊髓背根中的體神經,發發生牽涉痛生牽涉痛,部位轉移到右部位轉移到右下腹。下腹。炎癥波及腹膜壁層炎癥波及腹膜壁層,出現腹膜皮膚反射出現腹膜皮膚反射痛痛,疼痛的程度更劇疼痛的程度更劇烈烈,伴有壓痛伴有壓痛,反跳痛反跳痛和肌緊張。和肌緊張。閉孔內肌試驗閉孔內肌試驗腰大肌征腰大肌征羅氏征羅氏征v血白細胞計數血白細胞計數 增高，增高，1020102010109 9/L/Lv 中性粒細胞比例中性粒細胞比例 增高增高v 尿檢查尿檢查 陰性陰性v 尿鏡檢見紅細胞尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近管或膀

6、胱靠近v 單純性闌尾炎或老年病人單純性闌尾炎或老年病人 白細胞白細胞計數可不高計數可不高v 腹部平片腹部平片 盲腸擴張和液氣平面，盲腸擴張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。v B B超超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。腫大的闌尾、膿腫或糞石。v CT CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。有助于診斷闌尾周圍膿腫。轉移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定點壓痛白細胞升高 三個決定性因素（80%）消化道穿孔1、多有潰瘍病病史2、突發上腹劇痛（刀割樣）3、上腹部壓痛明顯1、病程反復2、右上腹為主3、Murphy陽性急性膽囊結石、膽囊炎輸尿管結石1、腰部酸痛或絞痛2、叩

7、擊痛、放射痛3、大量血尿急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐、腹瀉3、發熱、腹痛急性腸系膜淋巴結炎1、多發于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點不固定異位妊娠1、停經史、貧血2、陰道不規則流血3、絨毛膜促性腺激素陽性異位妊娠囊卵巢囊腫蒂扭轉1、突發絞痛2、腹部腫塊黃體破裂濾泡破裂1、月經中期2、癥狀和宮 外孕類似炎癥炎癥消退消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥炎癥局限局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內外瘺闌尾周圍膿腫、內外瘺炎癥炎癥擴散擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性休克靜脈炎、感染

8、性休克非手術治療手術治療：切除、引流內鏡治療：嚴格適應癥絕大多數闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！絕大多數闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！腹腔鏡下闌尾切除術Kurt Semm(1983)傳統闌尾切除術McBurney(1889)闌尾手術適應證1 1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2 2、化膿性或壞疽性闌尾炎。、化膿性或壞疽性闌尾炎。3 3、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。、小兒、老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。4 4、妊娠早期（、妊娠早期（3 3個月）中晚期都可做手術。個月）中晚期都可做手術。5 5、慢性或慢性闌尾炎急性發作。、慢性或慢性闌尾炎急性發作。6 6、

9、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法3 3個個月治愈的可做手術。月治愈的可做手術。特 殊 準 備妊娠期闌尾炎須肌注妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮黃體酮，減少宮，減少宮縮，預防流產或早產。縮，預防流產或早產。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。 結扎血管結扎血管 切斷闌尾系膜切斷闌尾系膜 結扎闌尾結扎闌尾 荷包縫合荷包縫合 切除闌尾切除闌尾 包埋闌尾殘端包埋闌尾殘端切口感染切口感染出血出血腸瘺腸瘺殘株炎殘株炎腸梗阻腸梗阻闌尾壁變薄，腔變細，血管硬化，網膜闌尾壁變薄，腔變細，血管硬化，網膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散；萎縮，易穿孔、壞死、擴散；臨

10、床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；斷和治療；常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重；等，使病情更趨復雜嚴重；治療原則：一旦診斷應及時手術，并注治療原則：一旦診斷應及時手術，并注意處理伴發的內科疾病。意處理伴發的內科疾病。v盲腸和闌尾被增大的子宮推向右盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；上腹，壓痛部位上移；v大網膜難以包裹闌尾，腹膜炎不大網膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；v手術中應盡量少刺激子宮；手術中應盡量少刺激子宮；v盡量不放腹腔引流管。盡量不放腹腔引流管。闌尾壁薄，大網膜發育不全，極易穿闌尾壁薄，大網膜發育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高孔、不易局限，死亡率較高病情發展較快且較重，早期即出現高病情發展較快且較重，早期即出現高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張典型，少有肌緊張闌尾的解剖學特點及位置變化闌尾的解剖學特點及位置變化急性闌