1、編號:天津市高新技術成果轉化項目認定申請書項目名稱項目單位項目負責人局級主管部門申請日期天津市高新技術成果轉化項目認定辦公室印制填寫說明、本表由項目單位(或申請人)填寫，填寫時必須字跡端正，內容真實。二、欄目名詞解釋I 項目單位：一般指項目納稅人單位，特殊情況另議。2主管部門指局級管理部門：若無,填項目單位注冊地區縣科委及"新技術產業園 區、開發區、保稅區管委會科技主管部門"。3 .經濟性質：指項目單位所有制形式一國有企業、集體企業、股份合作企業、聯營企 業、有限責任公司、股份有限公司、私營企業、港、澳、臺商投資企業、外商投資企業、其 他企業。4. 法人形式：企業法人或事業

2、法人。5. 核算形式：財務獨立核算或非獨立核算。6 .科技人員：可包含科技管理人員。7. 項目單位經營情況：(1 )納稅總額：包括企業增值稅、所得稅、營業稅合計數。(2)科硏投入：指科硏開發年度投入經費。包括項目的硏究、設計費用；樣品、樣 機試制及中試所必需添置的儀器、設備等費用；用于引進、消化、吸收而進行二次創新 所需投入的費用等。8. 技術領域：按照天津市當前優先發展的高新技術產業化重點領域指南填寫， 填到二級領域。10 項目來源：自行開發、產學研合作、由高校、科研院所引進、技術轉讓、其它。II 項目水平：國際領先、國際先進、國內領先、國內先進。須附有證明。12 .列入各類計劃：填報所列入

3、的國家或市級有關部門科技發展計劃名稱。須提供證 明材料。13. 項目轉化狀況：上年已有銷售收入，填上年實際,否則填"0"。14. 格式要求：簡表五號仿宋，段落行距16 ;計劃書四號仿宋，段落行距25 ;表格內 字體小四號仿宋，段落行距16。三、申請書可從天津市高新技術成果轉化中心網站上下載。網址：1 / 1表：L 項目單位基本情況表（金額單位：萬元）項目單位法人代碼企業法人代表情況姓名性別職稱身份證號碼電話E-mail聯系地址郵編注冊地址郵編聯系電話傳 X網址經濟性質法人形式核算形式高新技術企業認定痔況是否證書編號注冊資本其中外資比例（%）固定資產流動資金聯系人姓名部門職務

4、電話傳ME-mail職工總數其中科技人員衙級中級初級單位用地面積（nr ）房屋建筑面積（怖）納稅 所在地開戶銀行帳號主要業務范圍主要產品及其銷售收入企 業 經 莒 情 況上年實際總收入納稅總額祝后利潤科研投入年創匯（萬美元）今年耐總收入納稅總額祝后利潤科研投入年創匯（萬美元）1 /1表2.項目基本情況表（金額單位：萬元）企業上年 度減免稅 情況項目名稱項目負責人姓名性別出生年月技術職務職務學歷留學國別院校畢專業聯系地址郵編聯系電話傳真手機E-MAIL技術領域項目來源項呂水平成果登記是否登記號列入各類科技計劃名稱知識產權狀況權利人申請日期批準日期授權號（受理號）成果發明人成果評估價值成果評估 單

5、位項目投資總額其中固走資產投資其中流動資產資金 籌措目籌貸款股權投資風險投資其它項 目 技 術 先 進 性 及 創 新 點項目獲獎情 況及獲得國 家和本市 資助情況1 /1表2（續）項目基本情況表（金額單位：萬元）1 /1年產重年產值上年實際達產規模市 場 分 析 與 預 測項 目 轉 化 計 劃 概 要 及 目 標年銷售收入年上繳稅金其中瑁值稅其中營業稅其中所得稅年出口創匯（萬美元）年稅后利潤年產重年產值年銷售收入年上繳稅金年稅后利潤計劃:年出口創匯（萬美元）目標:（轉化期累計）銷售收入工業瑁加值年份2007 年2008 年新瑁就業銷售收入（萬元）凈利潤（萬元）稅收（萬元）創：匚（萬美元）2

6、009 年轉化計劃書提綱、概述簡要說明項目提出的背景，項目產品的主要性能和用途，申請單位情況簡介 及實施該項目的優勢。二、技術可行性分析1 項目技術開發狀況、技術特點（關鍵技術及創新點，項目依據的原理、 技術和工藝路線、需要解決的主要關鍵技術等內容X2與國內外同類產品技術指標綜合對比情況。3.如產生"三廢"排放,治理方案。三、項目實施方案（）項目轉化內容（二）項目實施目標1總體目標：包括項目執行期間（從項目起始時間到計劃完成時間）計劃 投資額、實現的年生產能力、企業資產規模、企業人員總數和因項目實施而新增 就業人數等。2經濟目標：包括項目計劃完成時累計實現的工業增加值、銷售

7、收入、繳 稅總額、凈利潤、創匯額等（此目標不是指企業指標，也不是指本項目達到的生 產能力，而是指本項目在執行期內可實際累計實現的指標X3技術、質量指標：包括項目計劃完成時達到的主要技術與性能指標（需用 定量的數據描述）、執行的質量標準、通過的國家相關行業許可認證及企業通過的 質量認證體系等。4階段目標：在項目執行期內，每一階段應達到的具體目標，包括進度指 標、技術開發指標、資金落實額、生產建設情況、實現的銷售收入等。每一階段 目標應是匕交詳細的、可進行考核的定性定量描述。四、市場需求1概述項目產品在國內及國際市場發展現狀及前景預測，以及在國內及國 際市場的競爭能力和市場占有率。2市場風險分析及

8、應對策略。五、投資估算及資金籌措1 項目投資估算：包括固定資產和流動資金兩部分。對項目前期已完成投 資和新增投資的使用情況進行分析和估算，并列表說明。2資金籌措方案：說明籌資渠道及到位時間。3投資使用計劃：按項目實施年度說明各階段資金用途、金額及構成。六、經濟效益和社會效益分析1轉化期內項目產品的生產成本、銷售收入估算。2財務分析：提供財務內部收益率、貸款償還期、投資回收期、投資利潤 率、財務凈現值等指標。3不確定性分析：主要進行盈虧平衡分析和敏感性分析，對項目的抗風險 能力做出判斷。4財務分析結論（簡要概括X5社會效益分析。七、項目實施進度計劃按項目實施年度詳細說明各階段進度狀況、計劃任務及

9、經濟指標（包括預期 實現的產值、銷售收入、交稅總額（將其中的營業稅、企業所得稅、增值稅分列1 凈利潤等X八、項目負責人、項目組組成人員介紹（包含：姓名、性別、出生日期、技 術職稱、學歷、工作單位、主要貢獻L1 /1認定申請書附件目錄鑒定證書、評估報告（有效期為三年）成果查新報告（一年內有效）技術檢測報告用戶意見企業法人營業執照及組織機構代碼證復印件項目承擔單位財務報表復印件（資產負債表、損益表、現金流量表）專利證書復印件軟件著作權登記證書復印件樣品、樣機實物照片特殊行業:醫療器械、農藥、計量器械、壓力容器、郵電通信等有特殊行 業管理要求的產品必須具有許可生產、銷售的批文醫藥類項目:新藥證書復印

10、件臨床試驗批文復印件免于專家評審證明材料:證書、計劃本或批文、科技合同驗收報告其他相關材料：1 /1項目負責人保證與承諾:我謹代表項目組全體成員保證：1. 本申請書提供的材料真實可靠，不存在知識產權爭議;2. 我們將嚴格按照項目實施進度計劃,采取一切措施確保項目進度和達到預期目標；3若遇重大變動，一定及時向市項目認定辦公室報告并履行程序；5具它：項目負責人（簽字）：年 月曰站擔單陋諾:1. 優先提供本項目實施所必須的工作條件、人力資源和物質保障；2. 嚴格按照項目經費預算管理項目資金，確保自籌經費按時到位；3. 認真協調合作單位關系，督促項目組及時報送項目進度報告和按期實施達產；4. 同意市項目認定辦公室在政務公告和對外宣傳中使用本項目的基本信息。5具它：單位負責人（簽字）