1、開放性骨折的分類 Gustilo-Anderson分類最為常用，共分為四型，包括骨和軟組織損傷程度以及傷口感染程度。 1型：傷口長1cm左右，污染少，軟組織有生機，或者輕微損傷。 2型：傷口在1cm以上，軟組織損傷不廣泛，皮膚無剝脫性皮瓣或撕裂傷。 3型：骨呈節段粉碎骨折并暴露，合并軟組織廣泛損傷或有皮膚剝脫傷。 4型：骨和軟組織嚴重損傷，或合并血管神經損傷，或斷肢。anderson依據軟組織損傷的程度將開放性骨折分為" 3型。型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫；型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創傷性截肢以及任

2、何需要修復血管的損傷。1984年 gustilo在臨床應用中發現此種分類的不足，又將型分為3個" 亞型；即A：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，B：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；C：包括并發的動脈損傷或關節開放脫位2。 anderson-Gustilo的分類法是目前" 國際上最常用的方法之一。我國學者王亦璁認為這" 種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導。他推薦根據創傷機制分類，按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為：（1）自內而外的開放骨折；（2）自外而內的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創口大小，軟組織

3、損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。度開放性骨折：皮膚被自內向外的骨折端刺破，創口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；度開放性骨折：創口長315cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；度開放性骨折：創口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經、血管損傷，污染嚴重。為了對開放性骨折、脫位的性質和傷情做出正確評價，用以指導臨床工作，不少學者根據傷因或損傷程度進行分類，常用的有以下3種：根據傷因及損傷情況分類1切割傷或穿刺傷多銳器或骨折端穿破皮膚造成。創口較整齊，骨折多為單純橫斷或斜行。創口污染不嚴重，容易確定損傷范圍。清創容易徹底，如

4、果處理適當，療效較好。2撕裂、剝脫傷皮膚或肌肉等可有較大面積的撕裂或剝脫，創口面積大而且不規則，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮膚缺損，但損傷組織一般挫滅不嚴重。3絞軋、挫滅傷 多由重物壓砸，車輪機器絞軋等所致，骨折多為粉碎性或多節骨折，損傷組織多半失去活力，重者可以形成創傷性斷肢。4槍彈傷 多為子彈或彈片等所致的投射傷。創口大小范圍及深度等與投射物的速度和爆炸力強弱有直接關系。根據損傷性質和皮膚等軟組織損傷特點分類1A類 自內向外的開放性骨折，可分為以下幾種：A1(尖端哆出)：骨折端由內向外刺破皮膚。傷口一般不足2cm，軟組織損傷輕，骨端很少外露。例如脛骨骨折，近骨折端刺破小腿

5、前側皮膚。A2(鈍端哆出)：寬鈍的骨折端由內向外穿破皮膚，傷口多呈橫向，大小與骨端直徑相當，外露骨端不易還納，傷口邊緣皮膚多有挫滅傷。A3(哆出撕裂)：強大暴力使骨端哆出，皮膚沿骨折段縱軸撕裂，長度可達20cm以上，傷口邊緣挫滅嚴重，肌肉可有較嚴重的損傷，骨折段外露很長，皮瓣容易壞死，徹底清創后常可遺留較大缺損。2B類 自外向內的開放骨折，可分為以下幾個亞型：B1(高速貫穿傷)：為子彈、彈片等高速貫穿物穿破皮膚、軟組織，擊斷骨骼。傷口大小取決于貫穿物。傷口內部肌肉組織損傷程度可因貫穿物性質不同而各異。骨折多呈粉碎性，多見于戰傷。B2(銳器砍傷)：造成皮膚裂傷和骨折，如刀斧傷等。創緣較整齊，挫滅

6、不嚴重，骨折移位不明，傷口雖長但皮膚損傷面積不大。B3(打擊壓砸傷)：重物直接打擊局部造成。皮膚損傷往往極不規則，因致傷物不同而各異，均有一定范圍的挫滅傷骨折多呈粉碎性，不易正確判斷范圍。B4(碾軋撕脫傷)：多為重物擠壓或機器絞軋所致。皮膚有廣泛撕脫傷，可合并深部如肌肉、神經、血管等損傷。骨折常為多發或多段傷，移位嚴重并可能有缺損，是開放性骨折中最嚴重的一類。)按損傷程度分類I型：創面清潔，創口小于lcm；型：創口撕裂傷大于1cm，但無廣泛軟組織傷或皮瓣撕脫等；型：有多段骨折和廣泛軟組織損傷，或創傷性斷肢(槍彈傷、農業機器傷、機器絞傷和大血管傷等均屬此類)。AO骨折分類.PPT1 骨折AO分類

7、由5位診斷數碼組成，前兩位表示部位，后三位表示形態特點 2 部位編碼：1肱骨，2尺橈骨，3股骨，4脛腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髕骨，91.2鎖骨，91.3肩胛骨 3 骨干骨折分型：A簡單骨折，B楔形骨折，C復雜骨折。骨端骨折分型：A關節外骨折，B部分關節內骨折，C完全關節內骨折 4 股骨頸骨折為31.A 5 骨端包括骨骺和干骺端，以節段之最寬部為邊長畫正方形，即為骨端之節段，但31及44除外 骨不愈合和延遲愈合的Weber-Cech分類Judet以及后來的Muller、Weber、Cech等人將假關節或骨不連分為兩種類型，第一種骨折端血管增生或肥大，有明顯的生物學反應；血管豐富

8、型(肥大型)，骨折端富有生命力，產生明顯的生物學反應。攝取鍶85研究顯示骨折端血供豐富。這種類型又可分為以下幾種亞型：“象足”型(骨痂過盛型)骨不連：骨折端有肥大和豐富的骨痂，與此同時，骨折端硬化，骨髓通過硬化的骨而閉鎖。骨折端具有活力，這種類型的骨不連具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折復位后骨折端固定不牢，制動不充分或負重過早引起。“馬蹄”型(骨硬化型)骨不連：骨折端有骨硬化，骨折端輕度肥大，外骨痂形成很少或幾乎沒有。主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢固所引起。這是手術后最常見的骨不連。骨折端有一些骨痂形成但不足以連接骨折端，在這個階段，骨折端仍然殘存修復能力。營養不良型(無骨痂型)骨不連：骨折

9、端為非肥大型，缺乏骨痂。主要發生在骨折端明顯移位，分離或者內固定時骨折端未能準確對位時。骨折端有間隙，不論何時都沒有骨痂生成或骨硬化形成。第二種骨折端缺血或萎縮，缺乏生物學反應。缺血型(萎縮型)骨不連，骨折端缺乏活力，生物學反應較少。攝取鍶85研究顯示骨折端血供較差。缺血性骨不連有以下幾種亞型：扭轉楔形骨不連：特點是兩骨折端中間有一塊缺乏或無血供的骨片，可與一端愈合而與另一端沒有連接。主要見于鋼板螺釘固定的脛骨骨折。有時也見于股骨多段骨折。 粉碎性骨不連：特點為存在一個或多個死骨片，X線顯示無任何骨痂形成。主要見于固定急性骨折的鋼板斷裂時。主要是有第三塊骨折，而且第三塊骨折沒有血運。 缺損性骨

10、不連：特點為骨干存在骨折段缺損，骨折端雖有活力但卻不能越過缺損處進行連接，經過一段時間后斷端萎縮。主要發生于開放性骨折、繼發性骨髓炎或因腫瘤切除部分骨干。要橋接缺損部必須進行大塊骨移植，或應用Ilizatrov技術。萎縮型骨不連：此系中間骨片缺失，缺損由缺乏成骨潛力的瘢痕組織填補所致，骨折端出現萎縮和骨質疏松及變細變尖，骨折間隙大，骨端壞死。這種骨不連在成人常常是因嚴重損傷骨壞死，尤其是骨膜大量壞死。這種類型叫作“無血管性骨不連”，骨形成的能力完全消失。為了判斷骨折端的修復能力即生物活性的有無，骨掃描有用。一般說來象足型(過盛骨痂型)，馬蹄型(骨硬化型)的骨不連在骨折端與骨折間隙顯示強烈的RI

11、聚集，即使在無骨痂型(營養不良型)也有相當多的RI聚集，骨折端完全沒有RI聚集的極少。在萎縮型(無血管型)RI的聚集非常弱，有時完全沒有。因此，骨掃描盡管在治療的時間上不能完全肯定，但是對RI聚集旺盛的能夠說明生物學上有修復的能力，可以定為骨延遲愈合，而不是骨不連，聚集非常少的可以分類為骨不連，由此對于選擇治療方法，特別是對于判斷是否有必要進行自體海綿骨移植很有用。神中整形外科學改訂22版對延遲愈合骨不連的原因分為骨損傷的狀態和錯誤的治療兩種。翻譯如下。 A.骨損傷的狀況a>骨折端有不適合骨愈合的情況：例如粉碎骨折和骨缺損的情況。自身的肌力能夠牽開骨折部，例如鷹嘴骨折及髕骨骨折，如果沒有

12、進行對抗肌力的特殊治療，骨愈合就沒有希望。 b>骨折面的傾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是單用剪力負荷或旋轉負荷時容易發生假關節，橫斷骨折骨痂的量少。 c>開放骨折：高能量開放骨折引起的外傷，不僅僅是骨，包含骨膜的軟組織的損傷剝離引起骨折端的血流障礙，由于骨折血腫的喪失，骨的愈合遲緩，甚至不愈合。 d>感染骨壞死：開放骨折或者閉合性骨折手術后，并發化膿性骨髓炎會引起骨折端及粉碎骨片的壞死。 e>骨膜及周圍軟組織廣泛的損傷及瘢痕化：這種骨的營養血管缺少，軟組織的覆蓋少，多發生在小腿骨折。 f>巨大的血腫或相反血腫喪失：如前所述，血腫是骨痂形成的母床，但是

13、巨大的血腫因血腫溶解壞死妨礙骨化，在開放性骨折血腫喪失也成為骨愈合不全的原因。 g>高度的移位及骨片間夾雜軟組織：特別是在骨片間隙內夾有肌肉時，整修困難，成為骨化障礙的原因。 h>骨血運不良部位的骨折：在骨干部骨折，脛中下1/3的骨折，關節內骨折，如股骨頸骨折，手的舟狀骨骨折是代表性的骨折，這是因骨折線的走形及骨的旋轉有時會發生骨壞死引起骨不愈合。B.錯誤的治療a>整復及固定不良：固定為了保持整復的體位和骨痂的生成而進行的方法。固定時間過短，固定范圍過小，固定不良而又早期運動負重是造成骨不愈合、骨不連的原因。b>過度的牽引：骨折部開大分離，骨痂的橋架距離延長。兩骨折端不

14、能接觸就不穩定，所形成的幼弱的骨痂及血管會發生斷裂。 c>不適當的手術法：軟組織骨膜的廣泛剝離，不充分的內固定，固定材料錯誤。特別是初入道的青年醫生，為了顯露，廣泛剝離骨膜，把手術部位的骨頭剝成一個光桿，使骨頭失去血運，造成延遲愈合甚至骨不連。一般認為骨不連多發生在長管狀骨。發生順序以脛骨、股骨、肱骨最多。近年隨著帶鎖髓內釘的應用，股骨骨不連已很少見到，而脛骨常因為嚴重的開放性骨折，已經成為骨不連最常發生的部位。短管狀骨也會發生骨不連，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是發病率比較低，在所有骨不連中最難治的最常見的是股骨頸骨折引起的骨不連，以及國內外公認的感染性不連。假關節分類新關節型(neo

15、arthrosis)：這是一種新的類型分型。骨髓腔被硬化的骨組織閉塞，類似象足型(骨痂過盛硬化型)及馬蹄型(骨硬化型)。有時類似骨吸收型。骨斷端的表面覆蓋纖維軟骨，在骨間隙形成一個腔。腔內充滿類似關節液的漿液，臨床上有某種程度的無痛性的可動域。這是真正的假關節。Paley等人對脛骨骨不連的分類方法Paley對脛骨骨不連的分類方法，同樣也可適用于其他部位的骨不連。他們根據臨床表現和X線將骨不連分成兩種主要類型：骨缺損小于1cm(A型)。A型又可分為可動畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。A2型又進一步分為無畸形強直骨不連(A2-1型)和有畸形強直骨不連(A2-2型)。大于1cm(B型)：B型又可

16、分為骨缺損型(B1)、和骨長度缺損型(B2)和骨缺損伴骨長度缺損型(B3)型。王興義教授認為：這兩種分類方法又可根據有無感染作進一步的改進。改進的方法很明確，即在每一型的前面加上“感染性”三個字即可。如：感染性骨不連、感染性缺損性骨不連、感染性大段缺損性骨不連。按照骨不連的原因，可加上原因的字號，如：“外傷性骨缺損”、“血源性骨髓炎骨缺損”、“放射治療后骨不連、骨缺損”等。小兒骨骺損傷分類小兒骨骺損傷與成人骨折有相同之處，如按骨折產生的原則可分病理性骨折和創傷性骨折，按其是否與外界相通又分為開放性骨折與閉合性骨折，按骨折線的形狀又分為斜形、螺旋形、橫形、粉碎性骨折等，但根據兒童的特點又有青枝骨

17、折、彎曲骨折及小兒特有的骨骺損傷。在小兒骨折中，大約15涉及到骨骺損傷。其分類方法有多種，常用的有S-H分類法。smlen和Harris主要根據力線表現將骨骺損傷分為IV型，這種分類法根據損傷機制，區分骨折線通過不同的骺板細胞層，預測對骨生長的影響，具有重要的臨床意義。 (一)SH分類及處理原則 1.I型該型從x線片上看不到骨折線，損傷完全通過骨骺和骺板，不波及干骺端，(臨床上稱骨骺滑脫)。這種損傷多由剪切暴力所致，多見于幼小嬰兒，因為他們骺板的厚度相對較厚。 治療：I型骨骺損傷閉合性復位比較容易，復位后用石膏托固定，一般不影響骨骺生長，預后良好。但是股骨頭和橈骨小頭的骨骺分離由于損傷動脈及骺

18、板的血液運行隨著骨骺的分離而受到破壞，可引起股骨頭的缺性壞死。2.型這是骨骺損傷中最常見的類型。其特點是骨骺分離加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折塊，使其診斷比I型容易。骺板分離部分與I型相同。損傷機制由剪切力加上彎矩造成，多見于10歲以上的兒童，這時他們的骺板相對比較薄。 治療：閉合復位容易成功，常不發生骨生長障礙，預后良好。報告有發現骨的縱軸生長緩慢，所以較大兒童的I、型損傷仍需注意隨訪，特別是股骨下端骨骺損傷。3.型這類損傷，從關節面經過骨骺，即關節內骨折加骨骺分離，這種損傷不常見，由關節內切剪刀引起，通常出現在脛骨遠端。 治療：要著眼干關節而和骺板平整，解剖對位非常重要，特別是嬰幼

19、兒，因此，常需開放復位。預后情況受對位情況、分離骨骺血供和損傷時的年齡三方面因素的影響。4.IV型損傷涉及關節面，骨骺、全層骺板和部分骺端，即關節內骨折加骺板和干骺端骨折。治療：與型相同。內固定用細而光滑的克氏針，不用螺絲釘，并避免通過骺板，如果必須穿過骺板，應使克氏針與骺板垂直，在術后46周拔除。 5.V型此型損傷多由強大的擠壓暴力造成，引起骺板的軟骨細胞壓縮而嚴重破壞即壓縮性骨折較少見，但后果非常嚴重，常導致骨生長畸形。由于損傷沒有移位，x線診斷困難。因此凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而x線拍片無明顯異常，但疼痛和腫脹持續一段時間，應考慮有骺板擠壓傷的可能，需要長期隨訪，同時

20、患肢不負重3周，以免進一步加重損傷。 二)治療注意事項 1.、型損傷早期閉合復位。復位時切忌手法粗暴。不必強求解剖復位，殘存的畸形可改建糾正，但最大成角不可超過30°。 2.、型損傷治療以切開復位內固定為主，但必須保護骨骺的血液供應。有時型對位良好，比較穩定，也可保守治療。 3.骨骺損傷后修復較快，大約是于骺端骨折愈合時間的一半。因此，傷后10d的I、型損傷，不要再試行手法復位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矯正。 4.骨骺損傷的患兒應定期隨訪，直到骨骼成熟為止。軟組織損傷：骨骼肌損傷的分類：1急性損傷可分為；完全斷裂；部分斷裂：又分筋膜內斷裂(出血在筋膜囊內)與筋膜囊外斷裂（膜

21、同時撕裂，出血進入肌間隔)；肌肉挫傷，部分繼發骨性肌炎。2缺血性損害：如肱骨髁上骨折并發的前臂缺血性攣縮，各種間隔綜合征等。3慢性骨骼肌損傷：肌肉筋膜炎與肌肉勞損；遲延性肌肉酸痛。4肌痙攣。神經損傷分類1.Seddon分類法 關于周圍神經損傷的分類，Seddon于1943年提出三種類型： （1）神經失用（neurapraxia）：神經傳導功能障礙為暫時性的生理性阻斷，神經纖維不出現明顯的解剖和形態上的改變，遠端神經纖維不出現退行性改變。神經傳導功能于數日至數周內自行恢復。 （2）軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在髓鞘內斷裂，神經鞘膜完整，遠端神經纖維發生退行性改變，經過一段時間后神經可

22、自行恢復。 （3）神經斷裂（neurotmesis）：神經束或神經干完全斷裂，或為疤痕組織分隔，需通過手術縫接神經。縫合神經后可恢復功能或功能恢復不完全。 2.Sunderland分類法 1968年Sunderland根據神經損傷的程度將其分為五度： （1）第一度損傷：傳導阻滯。神經纖維的連續性保持完整，無華勒變性。髓鞘損傷，損傷部位沿軸突的神經傳導生理性中段，軸突沒有斷裂。不發生Wallerian變性。神經無再生，無Tinnel征（運動前移）通常在3-4周內自行恢復。 （2）第二度損傷：軸突中斷，但神經內膜管完整，損傷遠端發生華勒變性。軸突斷裂，損傷遠端發生Wallerian變性，近端一個或

23、多個結間段發生變性，神經內膜管保持完整（Schwann細胞基地膜）為軸突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢復，軸突以每日1-2mm速度向遠端生長。 （3）第三度損傷：神經纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經束膜完整。軸突和內膜管斷裂，但神經束膜保持完整。由于神經內膜管的破壞，導致結構紊亂。有自行恢復的可能性，但由于神經內膜疤痕化，恢復常不完全。 （4）第四度損傷：神經束遭到嚴重破壞或斷裂，但神經干通過神經外膜組織保持連續。神經束膜損傷，可保留部分神經外膜和神經束膜，為發生神經干離斷。很少能自行恢復，需手術修復。 （5）第五度損傷：整個神經干完全斷裂。需手術修復才能恢復。 Sunderland分類

24、法中的第三、四、五度損傷與Seddon分類法中的神經斷裂相當，只是神經損傷程度上有所差異。骨髓炎分類Cierny和Mader等將骨髓炎分為4個解剖階段：Stage1髓內型，Stage2皮質型（表淺型），Stage3限局型，Stage4彌散型。困了，先到這里，下次值班再說中午休息時間,再發一部分:肩關節篇:肩胛骨骨折的分類Miller分型Miller按照肩胛骨的形態特點將其分為突起部、頸部、肩盂關節部及體部，并據此將SF簡化為四種主要類型及相關亞型。型（突起部）A：肩峰骨折.B：肩峰基底或肩胛岡骨折.C：喙突骨折.型（頸部）A：頸部骨折線位于肩峰-肩胛岡基底外緣.B：頸部骨折線延伸至肩峰基低部或

25、肩胛岡.C：頸部橫斷骨折.型（肩盂關節內骨折）型（體部骨折）hardegger分型.體部 盂緣 盂窩 解剖頸外科頸 肩峰 肩胛岡 喙突根據骨折部位提出的分類方法可歸納為：a)體部骨折，占SF的3550，骨折多位于肩胛下方的薄弱區。由于肩胛骨體部周圍有豐厚的肌群覆蓋，大部分骨折移位輕微且無須手術治療。臨床上偶有肩胛骨體部爆裂骨折，其外緣尖端可刺入盂肱關節，并妨礙關節活動。b)盂緣骨折，約占SF的25左右，常繼發于肱骨頭脫位，手法整復后可能遺有不同程度的肩關節失穩。c)盂窩骨折，占SF的610，常由肱骨頭直接撞擊盂窩所致，其中損傷嚴重者約占盂窩骨折的10。d)解剖頸骨折，由于受到肱三頭肌長頭的持續

26、牽拉，其骨折遠端通常向外下方明顯移位，單純依靠手法整復常難以糾正骨折移位。e)外科頸骨折，肩胛骨外角可明顯移位，其移位程度主要取決于是否伴有同側鎖骨骨折和/或喙鎖韌帶斷裂。當肩關節懸吊的穩定性受到嚴重破壞時，局部肌肉的拉力和患肢重量將使骨折遠端向前、下、內側旋轉移位。這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關節周圍肌群的起止關系和結構長度發生改變，從而導致肩關節的動力平衡失調。骨折可使肩盂的傾斜角度改變，這是導致肩關節脫位的解剖學基礎。f)肩峰骨折，約占9，受到三角肌的持續牽拉，其骨折遠端常向下傾斜移位，從而損害肩袖功能。g)肩胛岡骨折，占611，常伴有肩胛骨體部骨折，嚴重者可導致肩袖損傷，有些移位明顯

27、的肩胛岡基底部骨折往往愈合困難。h)喙突骨折，約占5，移位嚴重的喙突基底部骨折可壓迫神經血管束。這兩種分型方法基本可以概括骨折的全部類型，在臨床上被較普遍接受。Ideberg 對關節盂骨折的資料作回顧總結，根據損傷機制、骨折部位及移位方向提出單對肩胛盂骨折的六種具體分型，對臨床治療有明確指導意義。臨床上，肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折或肩鎖關節脫位者被稱為浮肩損傷(floating shoulder injury，FSI)，可使肩盂的傾斜角度改變，導致肩關節脫位。關節盂軟骨內骨折Ideberg分型I型: 前緣撕裂骨折II型：IIA:橫行骨折通過關節窩溝，折塊在下方IIB:斜行骨折通過關節窩溝，折塊

28、在下方III型: 斜行骨折通過關節窩溝，折塊在上方，常伴有肩鎖關節的損傷。IV型:橫行骨折通過肩胛骨中部V型:合并有II型和IV型損傷VI型:關節窩表面的嚴重粉碎性骨折(GOSS)Goss曾用肩關節上部懸吊復合體(superior suspensory shoulder complex，SSSC)的雙重損傷，對此進行了補充描述。在某些多發傷患者中，也可出現不同類型骨折的組合形式，此類混合骨折的手術時機常因傷情所限而被延誤，骨折周圍的軟組織粘連和大量骨痂形成等，使后續治療非常困難。矯形外科創傷學會(OTA)編碼和分型委員會1996年頒布了OTA分型體系。該體系是應對骨折系統性分類的需要而建立的，

29、符合研究和交流的標準。肱骨近端骨折提出的分類方法很多。有按骨折的解剖部位、損傷的機制、骨折塊的數目以及接觸面的大小，骨折塊的血循環情況等分類系統。Kocher（1896年）提出按解剖部位分為：解剖頸、結節部位、外科頸骨折等。但沒考慮骨折移位程度的大小以及骨折數目的因素。因此造成診斷上的混亂和治療上的困難。WatsonJones根據外傷機制分為內收型及外展型骨折。因為肱骨近端均有向前成角畸形，當肩內旋時表現為外展型損傷，而肩外旋時又表現為內收型損傷。因此分類標準不夠嚴格準確，容易對治療形成錯誤引導。Codman（1934年）提出將肱骨上端分為四部分骨折塊的概念。大致按骨骺的閉合線將肱骨上端分為解

30、剖頭、大結節、小結節和肱骨干骺端四部分。所有不同類型的骨折是上述四部分骨塊不同組合的結果。Codman分為四部分骨折塊的概念為目前國際通用的Neer分類系統奠定了基礎。當今國際上廣泛采用的分類方法有Neer分類系統和AO分類。（二） Neer分類Neer(1970年)在Codman的四部分骨塊分類基礎上提出新的分類方法。此種分類方法包含骨折的解剖部位、骨塊移位的程度和不同組合等因素在內。可概括肱骨上端不同種類的骨折，并可提供肌肉附麗對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環狀況的估計。從而可更加準確地判斷和評價肱骨近端骨折的預后，以便指導選擇更合理的治療方法。Neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數目

31、。但分類的主要依據是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45°為標準進行分類肱骨上端骨折，包括幾處的骨折，只要未超過上述的明顯移位的標準，說明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩定性。這種骨折為輕度移位骨折，屬于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位。三部分骨折是指有兩個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。四部分骨折是肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊。此時肱骨頭成游離狀態并失去血液供應。Neer對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關節，而不能將肱骨近端骨折

32、時伴有的肱骨頭向下半脫位（關節內）或肱骨頭的旋轉移位混為一談。根據脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據骨折移位的數目可分為二部分骨折脫位、三部分骨折脫位玫四部分骨折脫位。肱骨頭的劈裂骨折和關節面嵌壓骨折是特殊類型的肱骨上端骨折。根據肱骨頭關節面嵌壓的范圍大小可分為小于20%、20%45%和大于45%三種。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標準分類。（一） AO分類在Neer分類的基礎上，AO分類是對Neer分類進行改良，分類時更加重視肱骨頭的血循環供應情況，因為肱骨頭的血循環狀況與缺血壞死的發生和骨折治療的預后有密切關系。根據損傷的程度，AO分類系統將肱骨近端骨折分為A、B、C三種類型。A型骨折是關節外

33、的一處骨折。肱骨頭血循環正常，因此不會發生頭缺血壞死。A1型骨折是肱骨結節骨折。再根據結節移位情況分為三個類型。A11：結節骨折，無移位。A12：結節骨折，伴有移位。A13：結節骨折，伴有盂肱關節脫位。A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科頸骨折）。根據有無成角及成角方向也分為三個類型。A21型：冠狀面沒有成角畸形。側位前方或后方有嵌插。A22型：冠狀面有內翻成角畸。A23型：冠狀面有外翻成角畸形。A3型是干骺端移位骨折，骨端間無嵌插。可分為三個類型。A31型：簡單骨折，伴有骨折塊間的成角畸形。A32型：簡單骨折，伴有遠骨折塊向內或向外側的移位，或伴有盂肱關節脫位。A33型：多塊骨折，可有楔形骨折

34、塊或伴有盂肱關節脫位。B型骨折是更為嚴重的關節外骨折。骨折發生在兩處，波及到肱骨上端的三個部分。一部分骨折線可延及到關節內。肱骨頭的血循環部分受到影響，有一定的頭缺血壞死發生率。B1型骨折是干骺端有嵌插的關節外兩處骨折。根據嵌插的方式和結節移位的程度可分為三個類型。B11型：干骺端骨折有嵌插，伴有大結節骨折。B12型：干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節骨折。B13型：干骺端骨折有嵌插，側位有向前成角畸形，同時伴有大結節骨折。B2型骨折是干骺端骨折無嵌插。骨折不穩定，難以復位。常需手術復位內固定。B21型：干骺端斜行骨折伴有移位及結節骨折移位。B22型：干骺端橫斷

35、移位骨折，肱骨頭有旋轉移位一。伴有結節移位骨折。B23型：干骺端粉碎移位骨折，伴結節移位骨折。B3型骨折是關節外兩處骨折伴有盂肱關節脫位。B31型：干骺端斜行骨折，伴盂肱關節脫位。雖然只有一骨折線，但通過結節及干骺端。B32型：與B31型相似，伴有結節骨折及盂肱關節脫位。B33型：干骺端骨折伴盂肱關節后脫位及小結節骨折。C型骨折是關節內骨折，波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環常受損傷、易造成頭缺血壞死。C1型骨折為輕度移位的骨折，骨端間有嵌插。C11型：肱骨頭、大結節骨折。頸部骨折處有嵌插，成內翻畸形。C12型：頭、結節骨折，頸部骨折處有嵌插，成內翻畸形。C13型：肱骨解剖頸骨折，無移位或輕度移

36、位。C2型骨折是頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插。C21型：頭、結節骨折，頭與干骺端在外翻位嵌插，骨折移位較明顯。C22型：頭、結節骨折，頭與干骺端在內翻位嵌插。C23型：通過頭及結節的骨折，伴有內翻畸形。C3型骨折是關節內骨折伴有盂肱關節脫位。C31型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位。C32型：解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結節骨折。C33型：頭和結節粉碎骨折，伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。盡管Neer分類和AO分類系統是目前國際上廣為應用的分類方法。但是由于肱骨近端骨折復雜、組合多變，X線片上骨折塊的影像重疊以及在X線片上準確測出1cm的移位或45°成角畸形有一定困難。因此不同醫

37、師對同一X線片可能做出不同的分類結果，在臨床應用中還存在著一定的問題，仍有進一步改進和完善的余地。肩峰撞擊征分型 Acromial Side A0 Normal - smooth surface A1 Minor scuffing, haemorrhage or local injection and inflammationA2 Marked scuffing / damage of the undersurface of the acromion &肩胛骨Zdravkovic-Damholt分型I型: 肩胛骨體部II型: 骨突處骨折，包括肩峰和喙突骨折III型:上部側方角部的骨折，

38、包括肩胛頸和關節窩喙突骨折Eyres - Brooks 分型 I型: 喙突尖部或骨骺骨折II型: 中部骨折III型:基底部骨折IV型: 涉及到肩胛骨上體部的骨折V型:延及關節窩的骨折其后綴以A或B用來表示合并或不合并鎖骨或其連接到肩胛骨的韌帶損傷。肩鎖關節脫位分類：以往習用Allman分類法：級： 肩鎖關節損傷；級： 肩鎖關節半脫位（有關節囊，肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL損傷）；級： 肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL全脫位。肩鎖關節脫位目前多采用Rockwood分類法：I型指肩鎖韌帶挫傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；II型指肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；III型指肩鎖關節囊及喙

39、鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25 100 ；型指為III型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；V型指為III型伴喙鎖間隙增大100 300；VI型指為III型伴鎖骨外側端向下脫位于喙突或肩峰下。相對于Allman分類法，Rockwell分類更傾向于病理解剖，更能指導臨床治療肩鎖關節脫位的Tossi分型:型肩鎖韌帶挫裂和部分斷裂，鎖骨外端有輕度移位;型肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端移位;型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端完全移位。臨床中各型脫位常與對側肩鎖關節通過X線片檢查加以對比。鎖骨骨折鎖骨骨折按部位分為三類：1 鎖骨中1/3骨折鎖骨在此處從管

40、狀漸變為扁平，另外該處骨質相對薄弱，易發生骨折，多采用保守治療。2 鎖骨外1/3骨折根據骨折和喙鎖韌帶損傷程度的不同，分為五個亞型：I型：發生于喙鎖韌帶外側，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位。II型：發生于喙鎖韌帶內側，近側骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移。III型：外側端包括肩鎖關節面的骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引起肩鎖關節退行性關節炎IV型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位V型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠近骨折端分離3 鎖骨內側1/3骨折Neer分型將鎖骨遠端骨折分為三種類型:型為韌帶間骨折,穩定,無須手術; 該骨折的近折段與喙鎖

41、韌帶的聯結未受損壞，骨折無移位。其中包括鎖骨的經肩鎖關節面的骨折；型骨折為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間的連續性喪失,常需手術; 該型骨折的近折段與喙鎖韌帶的聯結遭到破壞，骨折明顯移位。型骨折雖只約占外側端骨折的1/4，但骨折不愈合率極高型骨折傷及肩鎖關節,可能出現創傷性關節炎,需二期切除鎖骨遠端以解除疼痛.Craig分型除上述三型外,還包括型兒童骨膜鞘骨折,以及型粉碎性骨折(有游離骨片與完整的喙鎖韌帶相連).肩關節不穩定的分類Bankart1923年最早使用肩關節不穩定（shoulder instabili-ty，SI）一詞，并首次描述了復發性肩關節脫位后盂唇或關節囊自盂緣撕脫現象，即Bankar

42、t損傷。傳統的肩關節不穩定只表示前方或后方脫位。隨著肩關節外科臨床及基礎研究的進展，SI內涵逐漸擴大。Cofield將SI定義為：創傷或非創傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方單向或多向脫位、半脫位.最早SI分為創傷性及非創傷性。之后又被分為急性、慢性、復發性及前方、后方不穩定。Thomas將復發性SI分兩大類：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此類肩關節有明確創傷史，為單向不穩定，Bankart損傷存在，手術治療效果滿意。（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabili

43、tation、Inferior）此類無明顯創傷史，具有雙肩多向不穩定特點，康復治療尤其增強肩袖力量鍛煉效果可觀，手術將松弛的關節囊前下部上移亦能獲得良好效果.現在人們傾向于將SI按照原因、程度、方向、隨意性及急慢性進行綜合分類，Silliman提出如下分類：隨意性SI：多發生于青少年，男女之比為21，無明確創傷史，不存在Bankart及HillSachs損傷。伴有情感、性格障礙，并常以脫位引起別人注意，心理治療有效，康復及手術治療效果差.非隨意性SI中ASI發生率為95，PSI發生率只有24，其中96由創傷引起，4由積累性勞損或關節囊過度松弛引起.近年來復發性肩關節半脫位及MDI引起人們廣泛興

44、趣。Rockwood將前者分4類：.無脫位史的創傷性半脫位；.有脫位史的創傷性半脫位；a.非創傷性隨意性半脫位，伴有心理障礙；b.非創傷性隨意性半脫位，不伴有心理障礙；.非隨意性半脫位。MDI多發于青年女性，分前下、后下及前后下3組，肩峰下撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首發癥狀。Blazina首次提出復發性短暫性半脫位（recurrent transient subluxation）概念。多發生于投擲、網球、游泳運動員，肩強力外旋、上舉時出現劇烈疼痛、麻木、無力，并可感受到肱骨頭滑動。Rowe稱之為“死臂綜合征”（dead arm syn

45、drome），并報告其病理改變Bankart損傷占64，關節囊松弛占26，岡上肌與肩胛下肌間隙增大占54.肩鎖關節脫位Allman分類法：級： 肩鎖關節損傷；級： 肩鎖關節半脫位（有關節囊，肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL損傷）；級： 肩鎖韌帶ACL，喙鎖韌帶CCL全脫位。肩鎖關節脫位目前多采用Rockwood分類法：I型指肩鎖韌帶挫傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；II型指肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；III型指肩鎖關節囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25 100 ；型指為III型伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；V型指為III型伴喙鎖間隙

46、增大100 300；VI型指為III型伴鎖骨外側端向下脫位于喙突或肩峰下。相對于Allman分類法，Rockwell分類更傾向于病理解剖，更能指導臨床治療Tossy的分類，肩鎖關節的損傷按損傷程度不同 單純扭傷（度）；半脫位（度），包括關節囊和肩鎖韌帶撕裂以及喙鎖韌帶的部分撕裂；全脫位（度），喙鎖韌帶、關節囊和肩鎖韌帶完全撕裂肩關節后脫位根據肱骨頭脫出后的位置分為三型。  盂下型, 肱骨頭位于關節盂下方, 此類少見;岡下型, 肱骨頭位于肩胛岡下, 亦少見;肩峰下型, 肱骨頭位于肩峰下方, 關節面朝后, 位于肩胛盂后方, 此類最常見肩關節后方不穩定( Posterior sh

47、oulder instability , PSI)相對較少見, 因此診斷和治療難度較大。它通常表現為復發性肩關節后方半脫位, 而急性肩關節后脫位不常見PSI 的分類由于后方關節囊的松弛、肱骨頭的移位等因素導致的PSI 可表現為完全脫位或半脫位。肩關節后脫位通常被分為急性或慢性: 創傷后時間短于6 周的肩關節后脫位是急性;創傷后時間長于6 周的肩關節后脫位是慢性。肩關節后方半脫位可分為創傷性或非創傷性, 而后者又可被分為隨意性或非隨意性。Bowen證實: 在復發性肩關節后方半脫位的病例中, 近50 %是由于創傷導致的。Ramsey 等在解剖學的基礎上對復發性肩關節后方半脫位進行了分類。在PSI

48、的分類中, 值得注意的是隨意性PSI。它在1020 歲年齡段多見,可隨自身意志, 在特定姿勢和位置使盂肱關節脫位并能自動復位, 不存在盂唇剝離(Bankart 損傷) 等損傷。肩鎖關節脫位術后療效評分標準Karlsson術后療效評分標準，優：無痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線片示肩鎖關節間隙5mm；良：微痛，肩關節活動輕度受限，X線片示肩鎖關節間隙510mm。差：疼痛，肩關節活動重度受限，X線片示肩鎖關節仍有脫位。標準評定患者術后功能，優：肩部無疼痛，上肢有力，肩關節活動正常，恢復原工作；良：肩關節活動有輕度疼痛，患肢比較有力，肩關節活動接近正常，外展、上舉達不到180°；差：

49、活動時疼痛、肩關節活動時明顯障礙，力量減弱。針對肩關節手術后的功能結果,目前存在很多評分系統,如ucla 評分、neer評分、constant-murley評分以及美國肩肘醫師評分(ases)等。這些評分的設計都是將疼痛、日常功能、活動度以及肌力等方面進行綜合評價,但由于各個評分系統對不同方面權重的不同,導致應用不同評分所得到的結果不盡相同,因而不能在不同病例系列之間進行有效的比較.neer評分是應用最為廣泛的評分系統,尤其是北美地區,其特點是評分中包括了對解剖結構重建的考慮。neer百分制評定標準.疼痛:35分,功能:30分,運動限制:25分,解剖復位:10分。術后總評定分數在90分以上為優

50、,8089分為良,7079分為可,70分以下為差。constant-murley評分是在歐洲應用最為廣泛的評分系統,其特點為對主觀評估結果和客觀評估結果存在不同的權重。ucla評分包括了疼痛( 10 分) 、功能(10分)及活動度(10分)等3項內容的評估,并附加了患者的滿意度( 5 分) 。其特點是給予3 項評估內容相同的權重,因此某一項評估的優良結果不能掩蓋其他項評估的較差結果。ases評分是為統一標準化評分系統而制定的一套評分,包括患者自我主觀評估和醫師客觀評估2個部分,最后的評分僅由自我主觀評估部分的得分計算得出。目前國際上最常采用的是neer評分和constant-murley評分。

51、值得注意的是,ases評分的應用也日趨廣泛,希望其能夠成為一個公認的肩關節功能評分系統。下面開始肩關節功能評價全面綜述:肩關節外科醫生Codman 于1913 年提出醫院的數據應該標準化。首先是第一次評估必須標準化,這樣可以比較不同醫院和不同治療方法之間的差別,同時強調結果的評價應該以病人的感覺為主。根據使用目的不同,肩關節的功能評估可以分為全身評價的健康測定系統(Health global system) 、全肩關節評估系統 ( Global shoulder system) 特殊疾病評估系統(Disease specificsystem) 。一個評估系統必須符合下列標準:有效性(Valid

52、ity) ,可靠性(Reliability) ,敏感性(Sensitivity) 和反應性 (Responsiveness) 。肩關節功能相關的全身健康測定系統這類評估系統其原始目的都是用來評價全身的功能,包括體力、腦力、社交及幸福感等生活質量評價,都是問卷形式。調查評估可以通過電話或者信函形式進行,也可以用于門診或病房的病人。兩個最常用的系統。36 條簡短醫療結果調查問卷( The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire) 。所以又稱MOS SF - 36。SF - 36 表來源于Rand Corpora

53、tion of Santa Monica 醫療保險公司用于慢性疾病的醫療結果研究問卷。其原始問卷由245 條問題組成。Ware 和Sherbourne 從中選出了36 條,組成SF - 36。包括一般健康問題、體力功能問題、由于體力而造成的日常生活限制、身體疼痛、社交能力、心理壓抑和幸福感以及情緒問題造成的功能限制等方面的問題。SF - 36 后來被美國健康研究院(Health Institute) 采用。于1998 年發行了第2 版。諾丁漢健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由諾丁漢大學的Hunt 主持的研究小組完成。簡要描述生理、社交、及情感方面的健

54、康問題。最初想用于醫療保健的健康評定,也曾用于臨床試驗。第1 版NHP 叫做諾丁漢健康指數 (Nottingham Health Index) ,33 個條目,曾經用于康復治療和人工髖關節置換的健康評估。后來修訂時改為現在的名稱,分兩部分共45 個問題。第一部分包括生理能力,社交孤立感,情緒反應,活力感;第二部分簡要描述職業,家務,個人關系,社交生活,性生活,個人愛好及度假方面的障礙。以上兩個健康評估系統的制定都有流行病學家的參與,在發表時都有有效性,可靠性和敏感性的研究。2 全肩關節功能評價系統此類評價系統著重于肩關節功能障礙的描述,不局限于某個或某種疾病,可用于各類疾病造成的肩關節功能障礙

55、。其中分兩類,一類是由病人使用的問卷形式評價系統,另一類是由醫生使用的包括臨床癥狀、體征與功能的綜合評價系統。問卷系統肩關節疼痛和功能障礙指數(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主觀問卷式評分系統, 由患者自己完成。有5 個疼痛問題和8 個功能問題組成。問題的答案是開放式的,例如第1 個問題是“你的疼痛有多厲害?”,答案是一標條有兩個極端的橫線,病人在橫線上劃出位置。積分從0100 ,0 分為正常。每個問題均采用10 分的VAS 方式評分, 最終通過公式換算, 滿分為100 分。分數越高表示肩關節功能越差, 0 分為正常。Cook 等在研究中

56、發現SPADI 評分重復測試可信度差。另外, Placzek 等統計研究表明SPADI 評分雖然與ASES 評分有較好的相關性, 但其疼痛與功能活動兩個子量表的相關性大, 疼痛量表中的內容亦包含于功能活動量表之中, 造成重復評價。肩關節病情指數(Shoulder Severity Index) :由法國肩關節外科醫師Patte 最早用于肩關節慢性疼痛和功能障礙。包括疼痛、功能、力量和滿意度。是一個比較全面的肩關節問卷式評估系統。可惜由于Patte 醫生的早逝,該系統沒能被廣泛傳播。LInsalata 肩關節問卷,由紐約特種外科醫院運動醫學科肩關節組設計。由21 個問題組成,其中第1 個問題是對肩關節的總體評價,第25 的問題是關于疼痛,第611 是關于日常活動,1214 關于業余和體育活動,1519 關于工作,第20