1、案例研究】被迫害妄想癥阿婆回歸 一認(rèn)知行為治療模式運用2015-02-10原題：被迫害妄想癥阿婆的回歸 一一認(rèn)知行為治療模式在老年服務(wù)中的運用一、背景介紹：（一）基本資料：姓名 黃某性別女年齡74歲（二）個案背景：黃阿婆是2013年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康寧醫(yī)院確診患有 被迫害妄想癥。癥狀表現(xiàn)：總是認(rèn)為自己的兒媳要加害于她，剛?cè)朐阂驗榄h(huán)境的改變短時間內(nèi)沒 有明顯表現(xiàn)，2014年2月開始黃阿婆認(rèn)為其兒媳半夜?jié)撊刖蠢显簛砗λ蛩?噴射毒藥。每天晚上睡覺時，黃阿婆的房間門窗均關(guān)閉嚴(yán)實，并用報紙、麻袋幾 層裹住自己，所以，她半夜就會因太熱難受而醒，她卻認(rèn)為是因兒媳來加害她而 導(dǎo)致的情

2、景，經(jīng)常半夜起來在敬老院樓道、大廳等處睡覺，有時啼哭，影響到院 內(nèi)其他老人的正常休息。家庭關(guān)系：因黃阿婆的被迫害的妄想對象是自己的兒媳，因此與兒子的關(guān)系也變 得不信任，阿婆要求兒子與兒媳離婚，因兒子不聽母親話在探望時多次被阿婆罵， 將矛盾直接指向了兒子。有一次，阿婆因兒子不聽話，不理解自己，在兒子準(zhǔn)備 離開敬老院時阿婆伺機用水果刀去扎自己的兒子，好在被人發(fā)現(xiàn)并及時制止。前期治療：黃阿婆2012年底被確診為患有被迫害幻想癥，家人多次提及去醫(yī)院 看病買藥，阿婆很堅定的認(rèn)為自己沒病，更不會去醫(yī)院接受治療，并以死作威脅。 不信任家里任何人，更不愿意接受藥物治療。個案來源：老人行為因影響到其他老人的正常

3、休息遭到投訴， 敬老院考慮到老人 晚上外出走動存在安全隱患，并出現(xiàn)過拿刀的過激行為，希望駐院工作員及時介 入，幫助老人接受治療、修正行為，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。（三）家庭背景黃阿婆一生養(yǎng)育一個兒子、兩個女兒，子女都比較孝順，會定期來敬老院看望老 人，兒子每次來看望老人都會被罵，但兒子都沒有怨過或回罵老人現(xiàn)象。 據(jù)家屬 介紹，阿婆在年幼和年輕的時候經(jīng)歷很多磨難， 曾被人買賣3次，后來成家后又 擔(dān)負(fù)起了主要家庭責(zé)任。等到孩子成家時，兒子的婚姻讓老人不滿意，因與親家 存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三個孫子，對老人較好，常探望老人。二、問題分析：（一）存在的問題：1、認(rèn)知問題：服

4、務(wù)對象日常表現(xiàn)都比較正常，堅決認(rèn)為自己沒有任何病癥，不 愿意接受治療，并因此認(rèn)為別人無法理解和信任。2、行為問題：為了躲避 被迫害”服務(wù)對象即使在夏天都會嚴(yán)閉門窗、嚴(yán)裹身 體、蒙頭蓋臉?biāo)X；每天重復(fù)洗曬被褥、床單（疑有毒藥）；晚上會走出房間到 大廳、樓道等地睡覺或哭泣；經(jīng)常辱罵兒子、兒媳。3、情緒問題：服務(wù)對象容易情緒激動，會出現(xiàn)哭泣、對家屬喊叫、責(zé)罵等現(xiàn)象。4、家屬對待此問題的態(tài)度： 雖然家屬對于服務(wù)對象的情況很了解，咨詢醫(yī)生后 也知道通過藥物治療可以起到一定效果， 但因無法取得服務(wù)對象的信任，無法勸 導(dǎo)服務(wù)對象接受治療但家屬非常愿意配合敬老院和工作員一起改善服務(wù)對象狀況。（二）需求評估：服

5、務(wù)對象：妄想一直認(rèn)為自己處于危險之中，沒有人相信和理解自己，需要一個 安全的環(huán)境，同時希望有人能真正理解和幫助自己。養(yǎng)老機構(gòu)：希望家屬可以嚴(yán)肅對待此事，陪同老人就醫(yī)接受藥物治療；改變老人 的現(xiàn)狀，可以在敬老院正常生活養(yǎng)老，不會影響到他人，消除安全隱患。家屬：希望工作員可以幫助老人接受藥物治療， 促使老人作出改變以達(dá)到敬老院 的要求，繼續(xù)留在敬老院養(yǎng)老。并且家庭關(guān)系能有改善。三、服務(wù)計劃：（一）介入理論認(rèn)知行為治療模式包含兩個基本假設(shè)，一是認(rèn)知對人的情緒和行為有著重要的影 響；二是人的行動會影響人的思維方式和情緒。本案例中服務(wù)對象因為患有被迫 害妄想癥，在認(rèn)知上肯定了其兒媳的迫害行為以及敬老院被

6、認(rèn)為不安全環(huán)境，所以她作出了一系列的行為來躲避和回應(yīng)她認(rèn)知上判斷，并導(dǎo)致其情緒波動大，難以控制，然而她的行為將她越帶越遠(yuǎn)，不被別人理解，情緒更加糟糕。工作員通 過真誠的服務(wù)態(tài)度和系列服務(wù)技巧獲得服務(wù)對象信任后，試圖通過改變其認(rèn)知來 改變其行為，以達(dá)到服務(wù)目標(biāo)。（二）服務(wù)目標(biāo)：疏緩服務(wù)對象緊張、激動等不良情緒，了解服務(wù)對象的不當(dāng)認(rèn)知模式。引導(dǎo)服務(wù)對象認(rèn)識到敬老院是一個安全的環(huán)境， 參與敬老院活動，適應(yīng)敬老院的 養(yǎng)老環(huán)境。取得服務(wù)對象信任，引導(dǎo)和促使服務(wù)對象接受藥物治療。（三）服務(wù)策略：1、多理解、多關(guān)懷，取得服務(wù)對象信任。2、采用 戲劇”手法幫助服務(wù)對象重塑對敬老院環(huán)境安全的認(rèn)知。3、整合相關(guān)資

7、源，運用敬老院、服務(wù)對象家屬、院內(nèi)老人同輩支持等多方資源， 幫助老人重塑認(rèn)知，修正行為。4、引導(dǎo)服務(wù)對象接受藥物治療。四、介入過程：（一）用真誠接納建立初步關(guān)系，引導(dǎo)案主傾訴了解服務(wù)對象需要。工作員通過探訪服務(wù)對象與其進(jìn)行接觸，在與服務(wù)對象溝通日常生活的過程中， 工作員并沒有發(fā)現(xiàn)老人有什么異常。工作員看到服務(wù)對象床上擺放了很多的報紙 和塑料袋，從關(guān)心服務(wù)對象炎熱和安全隱患的角度與服務(wù)對象談及幫忙清理報 紙。服務(wù)對象開始傾訴自己的擔(dān)心和 遭遇”工作員并沒有反駁或否定服務(wù)對象， 相反，工作員對其的遭遇感到震驚，勸導(dǎo)服務(wù)對象要多留意，做好自我保護(hù)。服 務(wù)對象對于工作員的理解感到開心， 并說只有工作員

8、能理解和幫助她，服務(wù)對象 細(xì)致地闡述自己的兒媳是如何的迫害她，是如何進(jìn)入敬老院在無人的情況下對其 進(jìn)行傷害，導(dǎo)致服務(wù)對象晚上無法入睡，甚至半夜為了躲避迫害改換睡覺地點，半夜被追趕而感到失望、無助痛哭，服務(wù)對象一邊傾訴一邊流淚。工作員通過握 手、輕拍肩膀、遞紙巾等行為關(guān)懷服務(wù)對象，對于服務(wù)對象的遭遇”工作員表示同情，并詢問服務(wù)對象是否需要工作員的幫助。 服務(wù)對象表示只有工作員一個人 真正理解和幫助她，希望工作員可以幫忙聯(lián)系家屬勸導(dǎo)他們不要再加害”她，工作員表示會進(jìn)一步了解和調(diào)查情況， 幫助服務(wù)對象解決困擾。至此，工作員與服 務(wù)對象建立了初步關(guān)系，也了解到了服務(wù)對象的基本心理情況。（二）約見長者親

9、屬，制定服務(wù)方案。工作員初步與服務(wù)對象接觸后，便約見了服務(wù)對象的親屬（服務(wù)對象兒子、女兒、 女婿、孫子多人），其兒子表示服務(wù)對象的這種表現(xiàn)已經(jīng)很久了，家屬曾經(jīng)也帶 其到康寧醫(yī)院檢查，醫(yī)生建議服用藥物，但服務(wù)對象堅持自己沒病，拒絕吃藥， 更拒絕再次就醫(yī)。因為服務(wù)對象的不配合，親屬也只好無奈作罷。為了達(dá)成服務(wù) 對象認(rèn)為敬老院是一個安全的環(huán)境和答應(yīng)接受藥物治療的目標(biāo)，必須多方配合， 其中包括親屬、敬老院、工作員。為了讓工作員取得服務(wù)對象絕對信任，最好的 方法就是幫助服務(wù)對象去除她心中的不安因素， 工作員于是策劃導(dǎo)演一場警察抓 壞人的游戲。在此期間，工作員堅持每天探訪關(guān)心服務(wù)對象，增進(jìn)信任關(guān)系。探 討

10、后確定了方案，并按方案進(jìn)行實施。（三）多方共同導(dǎo)演緝兇情景，幫助案主營造安全生活環(huán)境。工作員在與服務(wù)對象交流的過程中發(fā)現(xiàn)，不管如何服務(wù)對象都不愿意相信其兒媳 進(jìn)來不了敬老院，所以每天晚上還是照常躲避，服務(wù)對象表示除非兒媳被抓起來 了，工作員表示天底下居然有這般不孝順的子女， 一定幫服務(wù)對象討回公道，將 其兒子、兒媳報警抓起來，便當(dāng)著老人的面假裝打電話報警。 工作員與敬老院和 服務(wù)對象家屬商量導(dǎo)演一場情景戲，由工作員請義工扮演警察（穿制服），讓服 務(wù)對象目睹兒子在敬老院被抓走，為了讓效果逼真，請服務(wù)對象的孫子給服務(wù)對 象打電話，說警察到家里將其母親抓走了，服務(wù)對象的女兒、女婿下午便到院里 告知服

11、務(wù)對象其兒子、兒媳被抓一事，此時，服務(wù)對象已經(jīng)相信了事情的真實性。 與其兒子商議，此后兒子兒媳不打、接服務(wù)對象電話，有事可與工作員和敬老院 工作人員聯(lián)系溝通。工作員告知服務(wù)對象敬老院現(xiàn)在安全了， 服務(wù)對象在認(rèn)知上 認(rèn)可了敬老院的安全，那天晚上沒有再出來，晚上安心的睡了一覺。服務(wù)對象更 加信任工作員。（四）積極整合各方資源，促成案主接受治療。但好景沒有持續(xù)三天，服務(wù)對象找到工作員，其兒媳通過花錢逃出來了 ”沒有藥物治療，服務(wù)對象的病癥得不到控制。工作員與敬老院、老人家屬再次召開座 談會，進(jìn)行分工配合，敬老院出面要求老人接受藥物治療， 家屬負(fù)責(zé)帶服務(wù)對象 去看病并且必須帶服務(wù)對象到醫(yī)院接受治療，工

12、作員負(fù)責(zé)做服務(wù)對象思想工作。 因為服務(wù)對象喜歡敬老院的生活，不愿意離開敬老院回家，并多次表示敬老院工 作人員和工作員對其很好，要不是在敬老院早被害死了 ”。工作員積極向各方表 達(dá)服務(wù)對象不愿意回家的想法，并動員各方在此基礎(chǔ)上共同努力。 敬老院以接受 藥物治療為入住硬性條件，家屬也不再因為老人的不愿意而不做努力，請求服務(wù) 對象必須服藥，否則只能將其接回家中。工作員此時做服務(wù)對象的思想工作，引 導(dǎo)服務(wù)對象認(rèn)知敬老院的安全，并且引導(dǎo)其認(rèn)識到到服藥對自己的益處， 因為服 務(wù)對象最信任工作員，所以在多方條件的壓力下，社工的引導(dǎo)使服務(wù)對象改變了 不接受藥物治療的認(rèn)知。愿意在工作員和敬老院的督促下吃藥。（五

13、）老人持續(xù)接受治療，情況明顯好轉(zhuǎn)。為了防止老人用藥不當(dāng)或丟藥行為， 經(jīng)商量，藥品由護(hù)理人員保管，并按時督促 服務(wù)對象吃藥。老人服藥一周后，情況有明顯好轉(zhuǎn)，服務(wù)對象睡覺更踏實了，也 不再用報紙、塑料袋裹住自己了。工作員再次引導(dǎo)服務(wù)對象去認(rèn)識敬老院環(huán)境的 安全，保證其兒媳不可能在其未經(jīng)應(yīng)許的情況下進(jìn)入敬老院，在服務(wù)對象同意的情況下，護(hù)理員重新收拾和整理了服務(wù)對象的床鋪， 排除了堆放報紙、塑料袋等 不安全隱患。現(xiàn)服務(wù)對象恢復(fù)了正常生活，鄰里關(guān)系也得到了緩和，跟其他老人 的交流也多了，服務(wù)對象的心情也好了不少。服務(wù)對象將按醫(yī)生的囑咐繼續(xù)用藥。五、評估（一）服務(wù)對象現(xiàn)狀及目標(biāo)達(dá)成情況服務(wù)對象目前能在護(hù)理

14、人員的監(jiān)督下按時服藥，服藥后情緒有明顯的改變。雖然服務(wù)對象還是認(rèn)為兒媳會害她，但沒有再出現(xiàn)兒媳到敬老院來害她的妄想現(xiàn)象， 已經(jīng)認(rèn)可敬老院是一個安全的環(huán)境，晚上睡覺能不嚴(yán)閉門窗了，同事也在家屬、 護(hù)理員和社工的監(jiān)督下，將床上的報紙、所料帶等物品全部清理干凈，老人晚上 可以安心入睡了，沒在出現(xiàn)晚上起來游走、哭泣、誰在外邊等行為，并能主動參 加院內(nèi)活動，與其他老人交流溝通，生活恢復(fù)正常。老人答應(yīng)以后由護(hù)理人員按 時給其服藥。（二）各方對社工服務(wù)的滿意度在此案例中，敬老院對工作員處理這個問題的方法和做法表示認(rèn)可，并對最終結(jié) 果很滿意。服務(wù)對象也對工作員有了很深的信任， 以后有問題愿意第一時間跟工 作員

15、反映解決。服務(wù)對象家屬看到老人的改變后很是歡喜，感謝工作員為此作出 的努力。工作員也因處理該個案受到用人單位表彰。六、結(jié)案到此，服務(wù)對象從緊張、感覺不安而對兒子激動的情緒到現(xiàn)在能平和、 理性生活， 在服藥后平穩(wěn)很多；已經(jīng)認(rèn)可了敬老院的環(huán)境安全， 沒在出現(xiàn)妄想行為；并且已 經(jīng)答應(yīng)按時按要求服藥，所定目標(biāo)全部實現(xiàn)。因為工作員是駐院服務(wù)，大部分時 間會見到服務(wù)對象，因為不需要處理離別情緒，此案例服務(wù)順利結(jié)按案。七、專業(yè)反思回應(yīng)社會需求，避免將服務(wù)對象標(biāo)簽化。隨著老齡化社會的到來，老年人口出現(xiàn) 高齡化、問題多樣化等現(xiàn)象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥 等情況越來越多。而往往患有這些病癥的長者很難被理解， 容易被貼標(biāo)簽或被疏 遠(yuǎn)，造成他們?nèi)穗H關(guān)系的惡化及心理負(fù)擔(dān)的加重，所以這類老人對社工的需求更 急切。充分接納理解是成功的鑰匙。在認(rèn)知存有偏差的對象服務(wù)過程當(dāng)中， 信任關(guān)系是 建立在擁有共同 認(rèn)知”的基礎(chǔ)上的，服務(wù)對象的接納和同理是非常重要的。在這 個案例中，社工并沒有把服務(wù)對象當(dāng)成不正常的老人，甚至還理解了服務(wù)對象面 臨的問題，幫