1、安全例會記錄表1-2年月日組織人參加人數參加班組會議內容記錄人：安全施工目標管理考核表項目名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 考核所屬期：2002.9.25-10.31 表1-3目標管理單位責任人輕傷重 傷死 亡安全達標文明施工公司下達目標 項 目 部 目 標 各班級目標項目部月(季)目標對各班組目標考核對項目部月(季)考核公司考核意見考核人：備 注項目考核人： 年月日 安全管理人員責任制目標分解 表1-41項目部目標2項目經理安全生產全面負責，考核項目部管理人員安全目標管理完成情況3安全員負責項目部施工作業區安全檢查隱患整改，機電架驗收，違章違紀處理，考核項目部作業班組安全檢查，定期評定，安全教育登

2、記。4技術員負責安全技術施工方案制定，分部分項工作安全技術交底，安全教育。5材料員施工現場料具整理，堆放，施工機具保養管理，對作業班組文明施工考核評比。6質量員分部分項工程安全技術交底檢查，協助安全員對作業班組安全檢查。7作業班組長對本作業級安全生產全面負責，安全教育，三寶使用，作業區安全檢查及管理，分項工程安全交底,不違章作業。提示：1.表中每個人的責任目標內容應包含在個人的安全生產責任制中2.管理人員責任目標考核見管理人員責任制考核表及安全施工目標管理考核表。 安全管理目標分解 表1-5屬期承擔目標班組名稱輕傷重傷死亡安全達標文明施工工程進度公司下達項目部安全生產指標項 目 部 目 標年

3、季度項目部季度總目標月總目標月總目標月總目標安全管理工作日記 年月日 氣象 表1-6 工程名稱地點結構層次建筑面積形象進度安全活動日記內容處理意見 變更審批會簽表 表1-8工程名稱變更方案名稱申請變更人申請變更時間編制人職務審批人職務職稱職稱變更主要原因：變更方案簡述：審批意見：安全部門 年 月 日技術部門 年 月 日安全技術措施目錄表 表1-9序號時間內 容審批人編 制 人主要工序開工（使用）申請表 施工單位：宛城建筑有限公司 工程名稱：三杰安居新村分部分項工序名 稱1層現澆板、樓梯、梁砼 施工班組砼組（高光春）申請內容開始澆筑砼是否具備開工（使用條件）已具備安全交底情況已交底保 證 措 施

4、落 實 情 況已落實安全員意見同意項 目 技 術負責人意見同意項目經理審批同意開始澆筑砼備注 年 月 日安全技術交底登記表工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 表1-11序號時間交底人姓名分部分項交底目錄接底人姓名頁 數1地基與基礎2345678910111213141516171819202122安全技術交底書工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 表1-12分部工程名稱分項工程名稱安全技術交底內容：技術負責人： 交底人： 接底人： 年 月 日項目經理部安全日查記錄表工程名稱：三杰安居新村 04 年月日表1-13檢查時間參加人員各班組分部分項檢查內容及時間：檢查人：整改措施： 項目經理簽名：復查結論：復查

5、人：定期安全檢查記錄表表1-14工程名稱三杰安居新村檢查時間2004年11月25日檢查人員劉勇 湯振寒 高光春 劉明勤檢查記錄：1、 摸板工高空作業沒戴安全帶。2、 鋼筋工用的切割機電現有破塤。檢查人：劉勇整改措施： 對沒戴安全帶的工人進行安全教育并進行處罰，切割機電線立即換掉。整改人： 整改時間自11月25 日到11月26 日復查意見：復查人： 年 月 日安全隱患整改通知書施工單位：年月日表1-15工程名稱項目經理主要隱患內容整改要求整改期限從 年 月 日至 年 月 日止共 天檢查人通知書發出單位 年月日復查記錄復查人：年月日一式三份：施工現場、分公司、公司技安部門各一份安全隱患整改信息反饋

6、工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 表1-16整改時間：通知單編號：整改情況：防范措施：整改單位： （簽章）主管領導：年 月 日表1-17處罰通知單（存根）同志：你于月日，在施工中違反規定，經研究，決定對你進行處罰。項目經理簽名：年月日經辦人簽名：年月日處罰通知單同志你于月日，在施工中違反規定，經研究，決定對你進行處罰。項目經理簽名：年月日經辦人簽名：年月日違章違紀人員教育登記表工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 表1-18教育內容： 安全員簽名：年月日受教育人員簽名：年月日施工人員安全教育卡匯總表表1-19序號姓 名工種工齡年齡性別進企業時間教育時間教育內容得 分變換工種教育填表人年月日施工人員三級

7、安全教育記錄卡表1-20序號：照片姓名出生年月文化程度部門班組入隊時間帶教師傅家庭住址三級安全教育內容教育人受教育人公司教育進行安全基本知識、法規、法制教育，主要內容是：1.黨和國家的安全生產方針、政策；2.安全生產法規、標準和法制觀念；3.本單位安全施工過程及安全生產規章制度，安全紀律；4.本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓；5.發生事故后如何搶救傷員，排險，保護現場和及時進行報告。簽名：簽名：年月日項目部教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是：1本單位施工特點及施工安全基本知識；2本單位(包括施工、生產現場)安全生產制度、規定及安全注意事項：3本工種的安全技術操

8、作規程；4高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識；5防火、防毒、防塵防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識。簽名：簽名：年月日班組教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要內容是：1本班組作業特點及安全操作規程；2班組安全活動制度及紀律；3愛護和正常使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品；4本崗位易發生事故的不安全因素及其防范對策；5本崗位的作業環境及使用的機械設備、工具的安全要求。簽名：簽名：年月日安全考核成績記錄表1-21被考核人：被考核人：被考核人：日期成績考核人日期成績考核人日期成績考核人應知應會應知應會應知應會安全生

9、產獎懲記錄表1-22日期被獎懲人姓名獎懲內容批準人日期被獎懲人姓名獎懲內容批準人安全教育記錄卡表1-23教育類別 年月日主講單位（部門）主講人受教育單位（部門）人數教育內容：參加對象（簽名）：記錄人：注：教育類別分：變換工種、操作規程和技能、經常性、季節性、節假日等類。管理人員2004年安全年度培訓登記表表1-24序號姓名性別職務成績證書號碼發證日期主辦單位備注陳書俊男工長88雷啟亮男項目經理87湯振寒男質量員92高萬春男質量員78魏厚昌男施工員87王風男施工員89陳書嶺男材料員79王建國男材料員83劉勇男安全員85陳鵬男安全員86張麗女資料員86班組安全活動記錄表1-25年月日星期天氣主要工

10、作項目防護設施及環境個人保護遵章守紀狀況作業面安全否防護設備完善否安全措施安全帽安全帶其它防護活動內容到會人員：班組負責人活動記錄人特種作業人員登記表工地名稱： 操作類別： 操作項目： 表1-26序號姓名性別年齡工作單位證件號碼發證機關進場時間退場時間成績備注理論實操特種作業人員安全教育培訓記錄單位：表1-25接受培訓單位工種培訓內容培訓課時人數主辦單位工傷事故記錄 工地 發生事故日期：年月日時分 表1-26事故類別現場主要證人傷害人姓名傷亡情況（死、重、輕）傷害部位用工性質工種及級別性別年齡本工種工齡受過何種安全教育歇工總日數經濟損失附注直接間接事故經過和原因： 有關責任人的處理情況： 預防

11、事故重復發生的措施： 工地負責人制表人年月日注：事故經過和原因，處理情況及措施欄，如填寫不下可另附。傷亡事故報告單表1-27施工隊、工地：姓名年齡工種等級本工種工齡事故發生時間發生事故詳細地點當時受傷部位傷情事故情況及發生原因：工地填報負責人：報告人：年月日注：本報告單由工地填寫一式四份，一份自存，一份報公司，一份報分公司，一份送醫務所。凡造成歇工的工傷事故，均應立即填報。建設系統企業職工傷亡事故月（年）報表表1-28填報單位：（蓋章）三杰10#公寓事故件數（件）傷亡合計（人）土石方工程模板腳手架洞口與臨邊井字架與龍門架塔吊施工機具現場臨時用電線路外電線路拆除其它死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重

12、傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷死亡重傷事故類別序號12345678910111213141516171819202122232425總計1物體打擊2車輛傷害3機具傷害4超重傷害5觸電6高空墜落7坍塌8中毒和窒息9火災和爆炸10其它11單位負責人簽章：填表人簽章：電話：填報日期：2004年3月23日工地勞保用品、安全設施采購發放臺帳表1-31單位：三杰育景苑2004年2月14日序號品名規格數量價值檢驗鑒定號編號或使用位置發出日期使用維修負責人安全帽200絕緣手套10場容場貌與工地環境衛生檢查表表2-1 檢查日期：年月日序號內容檢查記錄1施工標牌內容完整布置合理2四周圍

13、欄與防護設施3安全標志與警告牌設置4主要通道防護5攪拌機、卷揚機等操作棚和現場排水與集水坑6配電箱周圍、施工道路要暢通無集水7材料分類堆放整齊（設標牌指明）8大型構件堆放整齊9班組落手清10食堂、宿舍、工地環境衛生情況11現場茶水供應情況12現場保潔落實情況13現場綠化情況14其它整改措施整改人年月日復查意見復查人年月日注：此頁寫不下者可另附頁。三級動火作業審批表表2-2工程名稱動火作業部位動火作業時間年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日防火措施申請人簽名年月日動火作業人監護人批準人簽名年月日說明1在非固定的無明顯危險因素的場所進行動火作業，均屬三級動火。一、二級動火，按防

14、火有關規定辦理。2三級動火作業，由班組申請，工地領導批準。3三級動火申請人應在三天前提出，批準后最長有效期限為七天，期滿后應重新申請，否則作無證動火論處。4本表一式三聯，動火人、監護人、留存。防火安全檢查記錄表2-3工程名稱分類檢查內容檢查記錄防火安全管理制度施工現場防火管理制度，三級防火責任制。防火標志和宣傳嚴格執行“十不燒”規定防火領導小組人員，防火器材維護管理人易燃物焊割工持證情況，明火作業審批資料木工間應有禁煙牌，易燃物及時清理。易燃物與伙房等處的明火應有安全距離。防火標志、器材數量危險倉庫（每100m2配四只種類合適的滅火器）油漆間、木工間、木料庫。（每100m2配四只種類合適的滅火

15、器）大型臨時設施應有專供消防用的太平桶、積水桶（池）、黃砂池等配電間（配有種類齊全的滅火器）生活區（每100m2配二只滅火器）伙房屋面應用防火材料，每50m2設滅火器二只熔化瀝青按規定配消防器材有否用電爐及大容量燈具烘烤特殊現場防火二十四米高度以上的高層建筑施工現場應設置有足夠揚程的高壓水泵或其它防火設備高層施工應配專職防火監護人要明確規定吸煙點高層建筑施工現場上下要有通訊報警裝置嚴禁在層頂用明火熔化柏油整改措施整改人：年月日復查意見復查人：年月日注：此表填不下可另附表臨時設施檢查驗收表工程名稱年月日設施名稱面積高度臨時設施結構形式單位數量圖紙設計人審批人施工班組檢查部位安全狀況（含存在問題）

16、說明檢驗方法檢驗結論施工班組負責人簽字檢驗人簽名批準使用人簽名本表適用于施工現場各種臨建工棚、水塔、水泥罐、上料平臺等臨時設施。表后應附臨舍設計施工詳圖。外腳手架中間層搭設驗收匯總表表3-1腳手架每升高一層都必須按照“外腳手架檢查評分表”的有關內容進行驗收日期架段部位驗收意見及評定等級（合格、不合格）驗收人簽字安全員簽名：年月日普通架子驗收單表3-2施工單位工地名稱架子高度搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見基礎腳手架鋪板及掃腳板掃地桿防護高度及護身欄立桿水平安全網密網搭設大橫桿立網搭設兜網搭設小橫桿扣件緊固剪刀撐管理措施交底架體與建筑拉結排水措施驗收要求：1.架子在分層分段搭設完

17、畢后，由技術負責人組織方案制定人、工長、架子班負責人、安全部門逐段逐層檢查驗收，并簽署驗收意見；2.驗收合格后的腳手架方可使用；3.驗收合格后的腳手架，在施工過程中，未經安全部門同意，任何人不得擅自改動；4.其它需要說明的問題，此表填不下的，另附表格。驗收結論：搭設班組簽章工（隊）長簽章方案制定人簽章技術負責人簽章安全部門簽章驗收日期：年月日懸挑架子驗收單表3-3施工單位工程名稱架子名稱搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見挑出寬度1.2m腳手架鋪板及擋腳板斜桿與墻面夾角30o防護高度及護身欄斜桿間距水平安全網搭設立桿立網搭設兜網搭設大橫桿扣件緊固小橫桿挑梁剪刀撐方案與措施交底卸荷構

18、造其它驗收要求：1.架子在分層分段搭設完畢后，由技術負責人組織方案制定人、工長、架子班負責人、安全部門逐段逐層檢查驗收，并簽署驗收意見；2.驗收合格后的腳手架方可使用；3.驗收合格后的腳手架，在施工過程中，未經安全部門同意，任何人不得擅自改動；4.其它需要說明的問題，此表填不下的，另附表格。驗收結論：搭設班組簽章工（隊）長簽章方案制定人簽章技術負責人簽章安全部門簽章驗收日期：年月日整體提升架檢查記錄表3-4工程名稱： 年月日序號檢查部位檢查內容檢查意見檢查人員1電控制箱上鎖是否良好，附近有無雜物、積水、防雨、防曬、防潮是否良好。2手架承力架拉桿是否良好，螺栓是否緊固。3腳手架承力架拉桿拉桿與建

19、筑物螺栓是否緊固，有無與建筑物拉結牢固。4扣件有無位移、有無轉動。螺栓是否緊固。5外立網綁點有無脫扣，有無孔洞。6兜底網垂直度是否在1/1000之內，平高差小于50毫米，平直差是否在20毫米之內。7立桿橫桿位置有無移動，各構件配件是否正常。8防傾斜安全保險裝置位置卡有無移動，各構件配件是否正常。9防墜落安全保險裝置防雨、防曬、防潮是否完好，是否漏電。10提升機各種桿件有無變形，是否緊固。11桿件綁扎是否緊固，有無孔洞，有無探頭及孔洞。12安全檔板13腳手板處理措施施工員：安全員：項目負責人：注：符合要求打“”不合格打“×”整體電動升降腳手架驗收記錄表表3-5-1序號檢驗項目規定要求檢

20、驗結果1架體架設尺寸架體寬度不小于0.8m，不大于1.0m2架體水平支撐跨度不大于8m 3架體懸挑長度當懸挑長度大于1/4水平支承跨度時，必須由相應架體主框架向兩側設置成對的斜拉桿。斜拉桿與水平桿件的夾角大于45o不大于110m24架體全高與架體水平支承跨度的乘積不大于1.5m5架體立桿縱距不大于46鋪板層作業層安全防護架體鋪板層數7架體上人作業層數不大于38架體底面和外圍側面安全防護架體底面和外圍以及升降時的開口端應采取用20目cm2的密目安全網進行全封閉安全防護。9架體與工程結構表面及架體之間安全防護在架體與工程結構外表面或架體之間，必須具有防材料掉落的措施。10架體的構造結構架體主框架架

21、體必須在附著支撐部位沿豎向設置定型加強的架體主框架，且不得用腳手架桿件組裝。11架體底部架體底部應采用桁架梁式構造若采用定型焊接梁架，應具有與架體框架連接的可靠構造和長度調節措施12工程角部架體工程角部的架體角部懸挑長度不能滿足第三條的規定時，懸挑部分應采用升降時可予折起的構造，角部增設吊拉點吊拉住懸挑部分端部。整體電動升降腳手架驗收記錄表表3-5-2序號檢驗項目規定要求檢驗結果13架體構造結構以下部位應采用可靠的加強構造措施與附著支承構造的連接處位于架體上的提升機構的設置處位于架上的防傾、防墜裝置設置處吊拉點設置處其它有加強要求的部位14附著支承構造特殊結構毗鄰附著固定式塔吊和施工電梯的架體

22、，應按升降時通過其附著裝置的具體情況進行設計當需要臨時拆裝部分桿件時，必須采用相應的構造措施15堅向附著支承每跨架體的兩端沿堅向布置的附著支承點均不得少于兩處16附著支承間距在升降情況下，位于架體同側的上下附著支承點的設置間距應滿足平穩升降的附著要求，且不得小于架體高度的1/6和1.6米17懸臂高度在使用情況下，架體位于附著支承點以上的懸臂高度不得大于架體高度的1/3和4.5米架體各豎向附著支承點的間距不得大于4.5米18導軌附著構造當采用導軌附著構造時，架體與導軌之間不得小于兩處附著，且相鄰附著點的間距不得大于4.5米導軌與工程結構的相鄰附著點的間距，當為單根型導軌時，不得大于3.6米19導

23、座附著構造當采用導座式附著構造時，設于架體上的導軌必須是架體主框架的構成部分整體電動升降腳手架驗收記錄表表3-5-3序號檢驗項目規定要求檢驗結果20附著支承構造純導軌裝置非導軌式或非導座式的附著升腳手架中的純導軌裝置，必須與架體的兩道附支承構造可靠連接或自行與工程結構附著。21施工預留誤差調整附著支承的構造應具有對施工預留誤差的調整能力22附著支承點防扭轉當附著支承點采用單根空穿墻螺栓時，其上下附著支承點之間應加設連桿或其它防扭轉措施。23穿墻螺栓墊板穿墻螺栓必須設置墊板，墊板的尺寸必須經過設計，且不得小于100×100mm和6mm厚。 24接料平臺在架體外側設置的接料平臺必須采取單

24、設的懸挑構造，避免對架體產生的傾覆力矩作用。25抵抗風載上翻裝置大多風地區和風季施工的超高層建筑中使用時應在附著升降腳手架的下側設置抵抗風載上翻力作用的拉結裝置。26架體外側在架體外側禁止高吊物等增加架體的傾覆力矩的裝置。27提升要具和防墜落裝置提升機具必須符合以下規定必須具有不小于其額定承載能力六倍的設計安全系數。必須肯有抗疲勞的技術指標必須具有滿足附著升降腳手架使用要求的工作性能。必須具有詳細操作規定和排除故障的指導措施。必須有對檢驗、更換零部件、降低定額能力和報廢等使用管理要求的明確規定。整體電動升降腳手架驗收記錄表3-5-4序號檢驗項目規定要求檢驗結果28提升機具和防墜裝置防墜落裝置應

25、按1.2倍可能出現的最大墜落荷載設計，并達到制動迅速、可靠和構造簡單、實用的要求。防墜裝置由發生墜落到交架體停住的制動時間不得超過三秒和其下墜距離不得大于150mm防墜裝置必須設在架體主框架部位，且每榀架體主框架處必須裝置。防墜裝置必須具有確保其有效的檢查規定和管理措施模板安裝驗收記錄表4-2施工單位：工程名稱：年月日工程部位分項名稱驗收內容合格不合格備注資料安裝申請、方案及技術交底。模板材質定期鋼模必須有出廠合格證（含配件）。支撐木桿不得用楊柳、樺椴木及朽、裂、枯、疵病材。固定不得采用鐵絲、麻繩等綁扎。支撐系統有支撐模板系統計算書。立桿不準用磚墊高，支墊面積0.15m2；立桿間距符合方案要求

26、，水平支撐高4m以下二道，4m以上每加高2m增加一道，并在水平撐間加剪刀撐。安全防護2m高施工有可靠立足點，高4m 以上設工作臺，4m高以下設馬蹬操作，作業面孔洞防護必須符合要求。多層施工多層樓模板，上層澆筑施工，下層模板支柱不得拆除，再下層支柱可拆除一部分，跨4m的梁下應保留支柱，間距3m。立柱基礎基土必須夯實，且有排水措施，凍脹性土質有防凍措施。整體模板牢固可靠。作業環境人員操作安全防護措施。垂直作業上下隔離措施。驗收意見模板拆除驗收記錄表4-3工程部位分項名稱內容合格不合格備注資料拆除申請，方案及技術交底砼強度砼強度報告砼強度是否達拆模要求安全警戒安全警戒線監護人模板堆放防傾倒按要求堆放

27、整齊不超高其它材料按要求堆放整齊其它驗收意見年月日項目經理安全負責人安全防護設施驗收 表5-1工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓 施工單位：南陽建發公司 年月日工程部位項 目驗 收 內 容驗收結論防護欄桿高度：上桿1.0-1.2m、下桿0.5-0.6m，立柱間距2m。坡度大于1:2.2的坡屋面，高度1.5m，立網掛設。擋腳板高度30cm，孔眼：板上2.5cm、板與底面1.0cm。欄桿固定埋深50cm，距坑洞邊距離50cm，并與砼、磚墻、予埋件連接。承受荷載：上桿任何處能承受任何方向1000KN外力。平面孔洞防護防護蓋板：固定牢固，不移動且有固定措施，150CM以上邊長洞口，平網掛設應符合要求。墻面

28、洞口0.8m窗臺，欄桿加高至1.2m，落地的豎向洞口設防護門，門柵網格15cm，防護門工具化，定型化。建筑物四側臨邊密封防護是否合乎要求電梯井口入口設安全門且應工具化、定型化，井內首層設平網，4m高度以上每隔3層或10m再設一層平網通道防護棚洞口兩側寬度1.0m，挑出長度；低層3m、高層6m；頂部竹笆鋪設嚴密，四層以下單層，四層以上雙層，層間距離70cm。安全通道立桿間距2m，頂部防護嚴密，四層以下單層竹笆，四層以上雙層，雙層間距離70cm。材質出廠合格證、生產許可證、準用證齊全。項目經理：安全員：班組長： 安全網掛設檢查驗收表 表5-2-1工程名稱：內鄉縣人民醫院病房樓施工單位：南陽建發公司 年月日項目序號驗收內容合格與否123網的質量要求1.密目安全網：購置時必須有生產許可證、檢驗證、合格證及當地主管部門準用證，舊網使用必須有準用證。質量標準：1.10cm×10cm=100cm2的面積上有2000個網目。2.網與地面成30º夾角，在其中心上方3m處用48-51mm