1、骨科創傷的基礎知識目錄 創傷骨折定義 1、直接暴力 2、間接暴力 3、積累性勞損 4、病理性骨折成因骨折分類根據骨折處皮膚粘膜完整性：1、開放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內向外或由外向內）2、閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通 骨折分類根據骨折的程度和形態：1、不全骨折 （裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）完全骨折骨折分類根據骨折端的穩定程度1、穩定骨折 （裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）2、不穩定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或復位后易再移位1、成角移位2、側方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋

2、轉移位骨折移位創傷的全身反應骨折局部表現n 一般表現 疼痛 腫脹 功能障礙 青紫等n特有特有體征 畸形 異常活動 骨擦音或骨擦感 注意：不應特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感骨折的x線表現 骨折的x線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關節在內的正、側位片，必要時應拍攝特殊位置的x線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側肢體相應部位的x線片,以便進行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應于傷后2周拍片復查。此時,骨折端的吸收常可出現骨折線，如腕舟狀骨骨折。創傷的并發癥脂肪栓塞綜合征（fe

3、s）筋膜間隙綜合征（cs）2021-11-1018好發部位2021-11-1019時間病理變化缺血時間神經肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動無力被動疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失腓骨肌間隔區腓骨肌間隔區脛前間隔區脛前間隔區脛后深間隔區脛后深間隔區脛后淺脛后淺間隔區間隔區小腿筋膜間隙筋膜間隙綜合征（cs）前臂小腿擠壓綜合征擠壓綜合征晚期并發癥骨折愈合過程常用骨骼編碼：1肱骨 2尺撓骨 3股骨4脛腓骨 5脊柱6-1骨盆環 6-2髖臼7手 8足9-1頭面骨 9-2下頜骨14肩胛骨 15鎖骨34髕骨目錄骨折的治療 三大原則 治療

4、骨折有三大原則,即復位、固定和功能鍛煉。 1.復位 復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎。早期正確的復位,是骨折愈合過程順利進行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復位后的位置,使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關鍵。 3.功能鍛煉復位的標準(1)切開復位的指征 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復位失敗者; 2) 關節內骨折,手法復位后對位不良,將影響關節功能者: 3) 手法復位未能達到功能復位的標準,將嚴重影響患肢功能者; 4) 骨折并發主要血管、神經損傷,修復血管、神經的同時,宜行骨

5、折切開復位; 5) 多處骨折,為便于護理和治療,防止并發癥,可選擇適當的部位行切開復位。 (2)切開復位的優缺點 優點：切開復位的最大優點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關節僵硬。還能方便護理,減少并發癥。 缺點：切開復位有不少缺點,應引起重視。主要有: 1) 切開復位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(圖61-32),如加用髓內釘內固定,可損傷髓腔內血液供應,可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32 切開復位法破壞骨折部血液供應的情況(1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開復位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨

6、膜下的小血管網，以致進一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復位法治療時，若操作粗暴，損傷了進入骨干內的滋養動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應2) 增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴,易于發生感染,導致化膿性骨髓炎。 3) 切開復位后所用的內固定器材如選擇不當,術中可能發生困難或影響固定效果。質量不佳時,可因氧化和電解作用,發生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內固定器材的拔除,大多需再一次手術。固定有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復位后,在x線監視下,從股骨大轉子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內固定。圖61-38 接骨板

7、、螺絲釘內固定圖61-39 髓內釘內固定 內固定l接骨板 螺釘，髓內釘，克氏針 功能鍛煉l1、早期 12周 患肢肌主動舒縮活動l2、中期 2周后 骨折上下關節活動l3、晚期 臨床愈合后 增大關節活動范圍和肌力 我國骨折治療進展復位夾板固定固定技術發展概況髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環扎固定肱骨近端鎖定鋼板的應用肱骨近端鎖定鋼板的應用脛骨遠端內側鎖定鋼板脛骨遠端內側鎖定鋼板跟骨鎖定鋼板跟骨鎖定鋼板彈彈性性髓髓內內釘釘系系統統髓內釘治療成人股骨干骨折可調整橈骨遠端固定器可調整橈骨遠端固定器外固定架治療嚴重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損術后環形外固定架固定開放性骨折gustilo分型目前國內外應用最為廣泛

8、！目前國內外應用最為廣泛！開放性損傷的治療清創術的步驟與要點傷口縫合創傷性截肢創傷科常見下肢骨折舉例下肢骨的構成下肢骨的構成髕髕骨骨脛骨脛骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干長長肌肌肉肉豐豐厚厚 1. 股骨頸骨折股骨頸骨折 部位：松質骨與密質骨交界部位：松質骨與密質骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10% 多見多見60歲以上老人歲以上老人 近年發病率有所上升近年發病率有所上升股骨頸骨折診斷要點診斷要點 髖部疼痛髖部疼痛 髖關節功能喪失髖關節功能喪失 畸形畸形 x線照片線照片股骨頸骨折治療方法（治療方法（1）傳統療法手法整復 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋股骨頸骨折治療方法

9、（治療方法（2）手術療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關節股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發癥（年老體弱，傷前高bp、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）2、股骨轉子間骨折、股骨轉子間骨折股骨距：致密縱行骨板頸干承重結構血運豐富股骨轉子間骨折骨折x線片股骨轉子間骨折手術治療手術治療優點 早期下床負重 功能恢復快 減少并發癥缺點 手術創傷、麻醉風險 感 染股骨干解剖特點股骨干解剖特點： 骨皮質堅固、厚（承受較大的應力） 肌肉附著點多（收縮移位，易生長） 血管豐富（易損傷a、v、n）股股骨骨干干 3

10、. 股骨干骨折股骨干骨折股骨干骨折診斷要點診斷要點 大腿腫脹、疼痛大腿腫脹、疼痛 下肢功能喪失下肢功能喪失 畸形（縮短、畸形（縮短、旋轉、成角）旋轉、成角） 異常活動異常活動 x線照片線照片股骨干骨折手術方式手術方式外支架外支架髓內針髓內針鋼板螺絲釘鋼板螺絲釘位置：在腓腸肌始點上24cm的范圍 多發于青壯年 直接暴力 骨折易損傷a4、股骨髁間骨折、股骨髁間骨折股骨髁上骨折治療方法治療方法 抽吸關節瘀血抽吸關節瘀血 骨牽引（維持關節間隙）骨牽引（維持關節間隙） 切開復位內固定：使關節面平滑，切開復位內固定：使關節面平滑， 防止創傷關節炎防止創傷關節炎髕骨髕骨伸膝作用伸膝作用增強肌力增強肌力保護膝

11、關節保護膝關節5、髕骨骨折、髕骨骨折髕骨骨折治療要求：屬于關節內骨折，關節面平滑 恢復膝關節屈伸功能。 無移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手術內固定 盡早練習股四頭肌 藥物配合：中藥熏洗，通利關節 脛骨上端擴大部分 垂直傳達暴力 多見青壯年 關節破壞嚴重6、脛骨平臺（脛骨髁）骨折脛骨平臺骨折病理分型病理分型骨折特點骨折特點：關節面不平整，破壞嚴重，骨折不穩關節面不平整，破壞嚴重，骨折不穩定定伴有關節結構（韌帶、半月板）損傷伴有關節結構（韌帶、半月板）損傷脛骨平臺骨折手術治療為主手術治療為主 盡早練習膝關節 中后期配合中藥熏洗練功要求要求 解剖對位下下1/3中中1/3上上1/3脛骨解剖特點

12、脛骨解剖特點橫截面橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點脛骨薄弱點-交界處中下1/3下下1/3處處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折7、脛腓骨干骨折、脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折認識認識“膝踝關節軸”的意義的意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關節面平行的生理軸當脛骨骨折時，出現成角，旋轉移位，則破壞關節軸的平行，而發生創傷性關節炎認識小腿肌肉筋膜分區的意義互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 當肌肉挫當肌肉挫傷，腫脹，傷，腫脹，壓力增高壓力增高時無緩沖，時無緩沖，壓迫壓迫a、v、n-肌間肌間隙綜合征隙綜合征脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折診斷要點診斷要點 小腿腫脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋

13、轉、成角、縮短 檢查：骨擦音、異常活動 x線照片： 并發癥脛腓骨干骨折治療（手術治療（手術1）適適應應癥癥 合并血管神經損傷脛骨多段骨折手法復位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關節與踝關節損傷開放性骨折脛腓骨干骨折治療（手術治療（手術2）手手術術方方式式 鋼板螺絲釘內固定 外固定支架 安得氏釘內固定 交鎖髓內針內固定優點優點：可達滿意功能和外形缺點缺點：并發感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死目錄惡性腫瘤妊娠和圍產期雌激素治療創傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手創傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創傷或手術創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置

14、導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態：高凝狀態：血管血管內皮內皮損傷：損傷：循環淤滯：循環淤滯：骨科大手術患者涵蓋了血栓形成三大因素骨科大手術患者涵蓋了血栓形成三大因素anderson fa jr, et al. circulation 2003;107:i9 i16.髖部腿部骨折髖部腿部骨折髖關節膝關節置換術髖關節膝關節置換術大型普外科手術大型普外科手術嚴重創傷嚴重創傷脊柱損傷脊柱損傷關節鏡手術關節鏡手術中央靜脈中央靜脈化療化療充血性心衰及呼充血性心衰及呼衰衰荷爾蒙替代療法荷爾蒙替代療法惡性腫瘤惡

15、性腫瘤口服避孕口服避孕癱瘓中風癱瘓中風懷孕懷孕/，產后，產后靜脈血栓病史靜脈血栓病史血栓形成傾向血栓形成傾向臥床臥床3天天長期坐姿長期坐姿年齡增長年齡增長腹腔鏡手術腹腔鏡手術懷孕懷孕/，產前，產前靜脈曲張靜脈曲張anderson fa jr, et al. circulation 2003;107:i9 i16.骨科手術是vte的主要危險因素anderson fa jr, et al. circulation 2003;107:i9 i16.骨科創傷是vte的高危因素之一* 大創傷：損傷嚴重程度計分法（創傷危重評分）iss 16髖部腿部骨折髖部腿部骨折髖關節膝關節置換術大型普外科手術大創傷*脊

16、髓損傷國外骨科創傷患者vte發病率高1.comp p et al. am j orthop. 2008;37(9):470-4752. shorr af et al. am j health syst pharm. 2007;15;64(22):2349-55.3. kanakaris nk. urrent vascular pharmacology, 2008, 6, 134-142 accp9推薦低分子肝素用于骨科創傷患者vte預防michael kg et al. chest 2012;141;e227s-e277s.accp 9 指南明確指出指南明確指出低分子肝素為骨科創傷后vte首選

17、預防藥物2b級建議級建議低分子肝素優于以下藥物低分子肝素優于以下藥物：磺達肝癸鈉低劑量普通肝素l對行對行hfs術術的患者的患者（不考慮是否聯用（不考慮是否聯用ipcd及療程長短）及療程長短）2c級建議級建議低分子肝素優于以下藥物低分子肝素優于以下藥物：調整劑量的維生素k拮抗劑阿司匹林l對行對行tha或或tka術的患者（不考慮是否聯用術的患者（不考慮是否聯用ipcd及療程長短）及療程長短）2b級建議級建議低分子肝素優于以下藥物低分子肝素優于以下藥物：磺達肝癸鈉達比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2c級建議級建議：低分子肝素優于以下藥物低分子肝素優于以下藥物：調整劑量的維生素k拮抗劑阿司匹林michael kg et al. chest 2012; 141: e278s-e325saccp 9 指南也明確指出優選低分子肝素的原因1.可能增加出血風險2. 可能療效降低3. 缺乏長期安全性數據小劑量普通肝素磺達肝癸鈉阿哌沙班利伐沙班vka阿司匹林 單用ipcdvka達比加群利伐沙班michael kg et al chest 2012; 141: e278s-e325s中國專家共識：骨科創傷患者推薦使用低分子肝素預防vte中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識u2012年年中國骨科創傷患者圍手