1、消化內鏡相關制度UT-BSTlOSjDocument serial number KKGB-LBS98YT-BS8CB-消 化 內 鏡 相 關 制 度一、消化內鏡室感染管理制度一、內鏡室布局合理，設立病人候診區、診療區、清洗消毒室、內鏡儲藏室等； 內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行；清洗消毒室應當保證通風良好。二、內鏡室建筑面積應當與醫院的規模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積 不得少于20平方米；不同內鏡的診療工作應當分室進行；清潔消毒應當分槽進行；滅 菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。三、根據工作需要，配備相應內鏡、附件數量及清洗消毒設備，保

2、證所用器械與 使用前達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部內鏡清洗消毒技術操作規范的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。五、內鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：1、凡進入人體無菌組織器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔 鏡、關節鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入皮損皮膚、粘膜接觸的內鏡。如喉鏡、 氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應當達到高水平消 毒，彎盤一人一用消毒。2、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和 抽吸孔的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后

3、再進行消毒或滅菌，進行每一項操作 時應當使用計時器控制。3、采用化學消毒劑經浸泡滅菌的環境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留 消毒劑；滅菌后的附件應當按照無菌儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻內表面應光滑、 無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。4、禁止使用非流動水對內鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備， 必須符合內鏡清洗消毒技術操作規范(2004)的規定。5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌 水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療 工作結束，必須對

4、吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈，干燥 備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進 行空氣消毒。7、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應 配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。8、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡 的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。六、使用中消毒劑濃度應每日定時消毒監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監 測，滅菌后的內鏡每月進行生物監測，保證消毒效果并有記錄。七、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相 關知識的培訓

5、，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。八、醫療廢物處置，按照醫療廢物管理制度執行。二、胃鏡室的消毒隔離制度1、分室明確，布局人物流向要合理。2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅 菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。3、活檢鉗要一人一用滅菌。4、一次性活檢鉗嚴禁重復使用。5、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感 染癥病人用過的醫療器械及物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。6、內窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監測其濃度。7、化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學消 毒劑必須了解其性能、

6、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃 度等。8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。三、消化內鏡室質量與安全管理制度、標準：1、診療操作按照相關消化內鏡及時操作規范和流程執行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。3、消毒滅菌按照內鏡清洗消毒技術操作規范和傳染病防治法等執行。4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。5、醫療廢物按醫療廢物管理條例實施。二、措施：1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必 須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等）。2、每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、

7、酶銃槽、沖洗槽、臺面及 地面進行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應為一次性，一人一用。每天監測使用消毒 劑的有效濃度，每季度進行生物學監測并記錄。3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征 得病員及家屬同意并報相關部門和領導后進行。5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核。出現醫療糾紛，經調查 確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。四、消化內鏡室安全管理制度一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心。二、嚴格執行操作規范流程制度及洗消制度。三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要 住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。五、