1、定義定義 Pilon骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折。（pilon一詞意指藥劑師的杵棒，用以形容脛骨遠(yuǎn)端干骺端的形狀）第1頁/共52頁骨折特征骨折特征 粉碎性骨折 高度不穩(wěn)定 關(guān)節(jié)受到破壞 預(yù)后不肯定第2頁/共52頁發(fā)病情況發(fā)病情況 占脛骨骨折的 為開放骨折 并發(fā)有腓骨骨折第3頁/共52頁局部解剖局部解剖第4頁/共52頁局部解剖局部解剖跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)的淺層結(jié)構(gòu) 淺靜脈：足背靜脈弓內(nèi)外側(cè)合成大、小隱靜脈 淺神經(jīng)：隱神經(jīng)，腓淺神經(jīng)，腓腸神經(jīng)跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)的深層結(jié)構(gòu) 跨經(jīng)踝關(guān)節(jié)的血管、神經(jīng)有兩組 腓深N，脛前AV 脛N，脛后AV第5頁/共52頁局部解剖局部解剖肌腱結(jié)構(gòu)第6頁/共52頁局部解剖局部

2、解剖第7頁/共52頁局部解剖局部解剖韌帶結(jié)構(gòu) 下脛腓韌帶（下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶）作用：保持踝穴緊固而又有一定的彈性，踝背屈時下脛腓聯(lián)合輕度增寬。第8頁/共52頁局部解剖局部解剖第9頁/共52頁局部解剖局部解剖韌帶結(jié)構(gòu) 內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）a.脛距前韌帶、脛舟韌帶 b.脛跟韌帶 c脛距后韌帶 淺層為扇形的脛跟韌帶，深層為脛距前后韌帶 作用：對抗距骨外旋應(yīng)力；跖屈時牽拉距骨內(nèi)旋（深層）；對抗后足外翻應(yīng)力（淺層） 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起著至關(guān)重要作用第10頁/共52頁局部解剖局部解剖第11頁/共52頁局部解剖局部解剖韌帶結(jié)構(gòu) 外側(cè)韌帶a.腓距前韌帶；b.腓跟韌

3、帶；c.腓距后韌帶作用：腓距前韌帶：1.跖屈位限制足內(nèi)翻； 2.中立位對抗距骨向前移位。腓跟韌帶： 1.中立位限制足內(nèi)翻； 2.限制距骨向前移位。腓距后韌帶：限制踝關(guān)節(jié)過度背屈。第12頁/共52頁局部解剖局部解剖第13頁/共52頁創(chuàng)傷機(jī)制創(chuàng)傷機(jī)制 暴力類型：高能量軸向壓縮暴力，低能量旋轉(zhuǎn)剪切暴力。 暴力發(fā)生時足的位置與骨折類型密切相關(guān)。第14頁/共52頁創(chuàng)傷機(jī)制創(chuàng)傷機(jī)制 軸向暴力和旋轉(zhuǎn)暴力是pilon骨折的主要原因，暴力損傷機(jī)制不同，其預(yù)后亦不同。 軸向壓縮力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍等。 低能量的

4、旋轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后相對較好。 當(dāng)軸向暴力和旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定。第15頁/共52頁創(chuàng)傷機(jī)制創(chuàng)傷機(jī)制 受傷時足的位置與骨折類型密切相關(guān)。 跖屈時為脛骨后方骨折塊較大。 中立位時，軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面中心性壓縮破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折。 背伸位時距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前緣形成較大骨折塊。 外翻位時，造成外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷和外翻畸形，往往合并腓骨骨折，且常為開放性損傷。 內(nèi)翻位時，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷

5、和內(nèi)翻畸形。第16頁/共52頁創(chuàng)傷機(jī)制創(chuàng)傷機(jī)制第17頁/共52頁骨折分型骨折分型 Ruedi-Augower分型系統(tǒng)（依據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度分型，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面的損傷程度） 第18頁/共52頁骨折分型骨折分型 AO分型系統(tǒng)A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折第19頁/共52頁骨折分型骨折分型 AO分型系統(tǒng)A型亞型A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折第20頁/共52頁骨折分型骨折分型 AO分型系統(tǒng)B型亞型B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面

6、劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊第21頁/共52頁骨折分型骨折分型 AO分型系統(tǒng)C型亞型C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折第22頁/共52頁骨折分型骨折分型第23頁/共52頁診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、癥狀、體征及X線、C T等影像學(xué)檢查，診斷并不困難，但需注意血管、神經(jīng)等軟組織損傷，同時在高能量暴力損傷下，應(yīng)全面、詳細(xì)地查體，避免遺漏其它部位的損傷。第24頁/共52頁診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) X線片包括:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情

7、況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模板。第25頁/共52頁診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為復(fù)雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢。第26頁/共52頁非手術(shù)治療 治療指證：無移位骨折，全身條件差不能耐受手術(shù)者，為延期手術(shù)做準(zhǔn)備。 治療方法：石膏外固定，跟骨牽引，外固定支架。治療治療第27頁/共52頁手術(shù)治療 治療指證：開放骨折，骨折明顯移位或扦插、缺損等，伴有神經(jīng)、血管損傷，軸線對位不良，關(guān)節(jié)面骨折塊移位2mm者

8、。 治療原則：單純切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式通常僅適用于低能量損傷，對于高能量暴力損傷造成的開放性、粉碎性骨折，倡導(dǎo)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的聯(lián)合術(shù)式，在此基礎(chǔ)上形成“生物學(xué)”治療原則強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離，間接復(fù)位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負(fù)重。治療治療第28頁/共52頁手術(shù)治療 治療目的（3P）：保護(hù)（preserve）骨與軟組織活力，進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。 治療時機(jī)：就診時間早、開放性骨折、伴有神經(jīng)和血管等損傷、出現(xiàn)筋膜間室綜合征等，均應(yīng)急診手術(shù)，通常在急診8-10小時內(nèi)進(jìn)行；就診時間遲、軟組織腫脹明顯、軟組織條件

9、差，則主張先行跟骨牽引、石膏固定或超關(guān)節(jié)外固定支架做臨時固定，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)治療，一般不超過7-14天。治療治療第29頁/共52頁手術(shù)治療 手術(shù)方法：四個主要步驟。 （1）腓骨骨折的復(fù)位固定。 （2）重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。 （3）干骺端骨缺損處植骨。 （4）重新連接骨干與干骺端。治療治療第30頁/共52頁手術(shù)治療 腓骨骨折的復(fù)位固定如合并腓骨骨折，應(yīng)首先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，如此可恢復(fù)肢體長度，由于韌帶和關(guān)節(jié)囊的牽拉作用，可使移位的骨塊得到部分復(fù)位。 治療治療第31頁/共52頁治療治療手術(shù)治療 重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切口：小腿前內(nèi)側(cè)弧向內(nèi)踝的切口，顯露脛骨穹頂和干骺端。復(fù)位順序：由外

10、向內(nèi)、由后向前。尋找坐標(biāo)骨塊：Ghaput結(jié)節(jié)。缺乏明顯復(fù)位標(biāo)志時，牽引患足，保持距骨中立位，以距骨頂為模板進(jìn)行間接復(fù)位。 第32頁/共52頁治療治療手術(shù)治療 干骺端骨缺損處植骨型骨折存在關(guān)節(jié)面的壓縮和粉碎，復(fù)位后往往伴有骨缺損，植骨是防止骨折不愈合的必須手段。第33頁/共52頁治療治療手術(shù)治療 重新連接骨干與干骺端螺釘：松質(zhì)骨螺釘、皮質(zhì)骨螺釘以及拉力螺釘?shù)龋靡詫Ω慎慷嘶蚬歉傻挠坞x骨塊進(jìn)行單獨(dú)固定，以及對內(nèi)踝骨折的固定，亦常用于與外固定支架的聯(lián)合固定。第34頁/共52頁治療治療手術(shù)治療 重新連接骨干與干骺端鋼板：弧形鋼板、T型、L型鋼板、三葉型支撐鋼板等，通常結(jié)合“MIPPO”技術(shù)進(jìn)行有限切

11、開復(fù)位，以達(dá)到對軟組織的保護(hù)。第35頁/共52頁治療治療手術(shù)治療 重新連接骨干與干骺端外固定支架：既可作為延期手術(shù)患者的臨時固定，亦能作為骨折治療的終極手段，符合pilon骨折治療的生物學(xué)原則；同時，不僅對于開放性骨折，針對嚴(yán)重粉碎性骨折或有大塊骨缺損患者，行內(nèi)固定很難置入螺釘，穩(wěn)定性差，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架更為實用。第36頁/共52頁治療治療第37頁/共52頁治療治療第38頁/共52頁治療治療第39頁/共52頁治療治療第40頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治皮膚壞死 傷口閉合困難 感染 關(guān)節(jié)僵硬 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 畸形愈合 骨不愈合第41頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治皮膚壞死

12、 原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù) 手術(shù)因素：手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng);剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄 第42頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治皮膚壞死 預(yù)防方法：u創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，810h內(nèi)可以手術(shù)u以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲710天待腫脹消退后再手術(shù)u術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織u內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)u對于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率第43頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治傷口閉合困難 原因：創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織

13、張力太高 預(yù)防方法：u保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋 u還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱、神經(jīng)血管外露，還可提供健康的軟組織床增強(qiáng)局部抗感染的能力和促進(jìn)骨折愈合第44頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治感染 原因：感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系 預(yù)防方法：u急診手術(shù)時應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，盡量少的剝離軟組織u感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動u深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡

14、量避免行膝下截肢術(shù)第45頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治關(guān)節(jié)僵硬 原因：可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時間過長造成 預(yù)防方法：無論是手術(shù)治療還是保守治療，在條件允許情況下，早期就應(yīng)開始功能鍛煉第46頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對合不良也是重要的原因 對策：癥狀嚴(yán)重時，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 第47頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治畸形愈合 常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時發(fā)生踝內(nèi)翻 預(yù)防方法及對策：u手術(shù)內(nèi)固定時在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板u若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常時，可行踝上截骨矯正術(shù)u若關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系紊亂，則采用踝關(guān)節(jié)融合 第48頁/共52頁并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥及其防治骨折不愈合 嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 對策