1、中學生心理健康調查問卷班級：性別：1、您覺得自信嗎？（）I（1 ）非常自信（2）自信（3）有時不太自信（4）不自信（5）常常感到自卑2、 您認為自己是一個有價值的人，至少和同齡人不相上下嗎？（）（1）比一般人更有價值（2）當然 （3）好象總覺得沒有別人能干（4）沒什么價值3、您對自己的外貌滿意嗎？（）（1 ）非常滿意（2） 般（3）不太滿意（4）很不滿意（5）感到自卑4、您覺得自己的前途樂觀嗎？（）是（2）不是5、如果您能改變自己，您最希望改變的是什么？（）（1） 知識（2）出身（3）財富（4）性格（5）外貌6、上中學后，您覺得您最大的挫折是什么？（）（1）成績不理想（2 ）戀愛失敗（3）不適

2、應宿舍生活（4）經濟困難（5）好朋友對自己的背棄（6 ）家里不支持自己的學業（7）家庭變故（8）其它7、 您每個月的生活費用夠用嗎？（）（1）有剩余（2）基本夠用（3）不太夠用（4）經常負債&您的生活費用最大支出在哪兩個方面？（）（1）學習方面（2）穿著方面（3）娛樂方面（4）戀愛方面（5）飲食方面（6）其他9、 對于您所花的錢，您都詳細記賬嗎？（）（1）是（2）不是10、您業余時間主要做些什么？（）（1） 閱讀課外書籍 （2）體育運動（3）幫家里干活（4）娛樂玩耍11、您是否經常和周圍的人發生矛盾？（）（1）是（2）不是12、有想傷害他人或打人的沖動（）（1 ）無 （2）偶爾 （3）

3、時有（4）經常 （5）總是13、您是否和生人見面時感覺不自然？（）14、您是否認為自己經常不被關心？（是（2）不是15、我覺得別人想占我的便宜（）（1 ）無（2）偶爾 （3）時有（4）經常 （5）總是16、在生活中，您是否能發現許多愉快的事？（）（1）是（2）不是17、同異性在一起您感覺害羞嗎？（）（1）是（2）不是18、您感到有人在背后議論我（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是19、總覺得別人在跟我作對（)（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是20、時常與人爭論、抬杠（)（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是21、我覺得大多數人都不可信任（)（1 ）無（

4、2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是22、您感到老師或同學歧視您嗎？（)（1）常常感到（2）很少感到 （3）沒有感到23、您最不喜歡老師哪一種做法？（)（1）找家長（2）當眾批評罰站24、我不適應老師的教學方法（）（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常 （5）總是25、如果老師讓家長在試卷上簽字，您感到（）（1）高興（2）害怕 （3）討厭26、您總感覺別的同學穿得比自己好自己感到不舒服嗎？（）27、您總是擔心上課老師提問您嗎？（）是（2）不是28、您總是想發脾氣而且控制不住自己嗎？（）（1）是（2）不是29、 您是否覺得家里的環境干擾您的學習、生活？（）（1）是（2）不是30、 您是否希望

5、在班級中當干部？（）（1）非常希望（2）希望 （3）無所謂31、您能按計劃學習嗎？（） 能 （2）有時能（3）不能32、 您學習成績不夠理想的原因是（）（1）自己努力不夠 （2）學習環境不夠好（3）老師講課不好（4）自己的學習方法不對33、上課時，您能否集中注意學習？（）（1）能（2）有時能（3）不能34、您是否主動參加班級的各種活動（）（1）能（2）有時 （3）不能35、遇到困難或煩惱時，您會（）（1）在心理憋著（2）向同學訴說（3）告訴老師（4）向父母說36、您父（母）最關心您的（）（1）a、學習成績（2）身體健康（3 ）情緒變化37、做作業必須反復檢查（）（1 ）無（2）偶爾 （3）時有 （4）經常（5）總是38、我感到苦悶（）(1 )無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是39、我感到緊張或容易緊張（）(1 )無（2）偶爾 （3）時有（4）經常（5）總是（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是41、我對現在的學校生活感;到不適應（）（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是42、我看不慣現在的社會風，氣（）（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是43、您是否容易哭泣（）（1 ）無（2）偶爾（3）時有（4）經常（5）總是44、您是否經常責怪自己（）（1 ）無（2）偶爾（3）時有