1、精品文檔科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)一、醫(yī)療質(zhì)量的概念狹義的醫(yī)療質(zhì)量，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效 性和安全性，又稱診療質(zhì)量；廣義的醫(yī)療質(zhì)量，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果以及 醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量的主要內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效、徹底；診療時(shí)間的長(zhǎng)短；有無(wú)因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率 的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率 及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的檢測(cè)；病人的滿

2、意度（醫(yī) 療服務(wù)與生活服務(wù)）。所以說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管 理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。 這些要素通過(guò)組織管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)“服務(wù)于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果。三、醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵分為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)， 前者包括：安全、有效、及時(shí)、適宜、連貫；后者包括：以人為本、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精品文檔精品文檔服務(wù)態(tài)度、尊重患者合法權(quán)利、患者參與、知情同意。四、三級(jí)質(zhì)量管理1. 概念：三級(jí)質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過(guò)程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級(jí)層次對(duì)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制。2. 基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)）質(zhì)量：指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個(gè)方面。是決策層的

3、管理。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備。技術(shù)：質(zhì)量評(píng)估、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核。物資（設(shè)備、藥品）：合理購(gòu)置、保證供應(yīng)。規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評(píng)價(jià)，并不斷完善、督促糾正。時(shí)間：重視時(shí)間觀念，不斷提高工作效率。3. 環(huán)節(jié)（過(guò)程）質(zhì)量：指對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)及出院等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。4. 終末質(zhì)量：是指醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。通過(guò)分析比較（橫向、縱向）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，反饋調(diào)整，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量逐步上升。五、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的要素1. 患者疾病的轉(zhuǎn)歸，治療結(jié)果應(yīng)達(dá)到或超越臨

4、床預(yù)期的轉(zhuǎn)歸。精品文檔精品文檔2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該具備良好、規(guī)范、清晰、高效的醫(yī)療服務(wù)流程。3. 對(duì)于疾病應(yīng)該采用適宜的醫(yī)療診斷和治療技術(shù)。4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備良好的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)務(wù) 人員具有良好的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。5. 合理的診療費(fèi)用。6. 患者滿意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意、社會(huì)滿意。六、 全面質(zhì)量管理的概念就是指醫(yī)院管理以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，通過(guò)全過(guò)程全面的質(zhì)量控制，讓患者滿意和醫(yī)院所有成員及社會(huì)受益，從而達(dá)到長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理途徑。七、質(zhì)量管理常用工具1. 工具一： PDCA循環(huán)：計(jì)劃（方針和目標(biāo)的確定） - 實(shí)施（具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容）檢查（總結(jié)執(zhí)行計(jì) 劃

5、的結(jié)果，找出問(wèn)題，提出整改意見） - 處理（成效評(píng)價(jià)和總 結(jié)）不斷循環(huán) ,PDCA 循環(huán)通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí) 現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2. 工具二： 檢查表： 檢查表是最簡(jiǎn)單也是使用得最多的方法，以簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，制成圖形或表格，記上檢查記號(hào)，并 加以統(tǒng)計(jì)整理，作為進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查之用，可提供量化分析或比對(duì)檢查。精品文檔精品文檔3. 工具三：頭腦風(fēng)暴法： 頭腦風(fēng)暴法又叫暢談法、 智力 激蕩法。它是采用會(huì)議的方式，引導(dǎo)會(huì)議成員圍繞某個(gè)中心 議題創(chuàng)造性地思考， 發(fā)表看法， 通過(guò)與會(huì)者之間的互相啟發(fā)、 互相刺激，產(chǎn)生創(chuàng)造性設(shè)想的連鎖反應(yīng)不斷地、大量地誘發(fā)和產(chǎn)生出創(chuàng)造性設(shè)想的

6、一種集體創(chuàng)造思維的方法。4.工具四：因果分析圖：又稱為魚骨圖（Fishbone）。是為了尋找某種質(zhì)量問(wèn)題的原因，采用召開調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見反映在因果圖上。5. 工具五：診斷相關(guān)分組 （DRGs） ：是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRG組數(shù)主要 反映一個(gè)醫(yī)院收治疾病種類的多少， DRG組數(shù)越多， 說(shuō)明收 治的病種種類越多越復(fù)雜。通過(guò)分類比較，評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù) 能力（ DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù) CMI ，病情的復(fù)雜性） 、服 務(wù)效率（時(shí)間、藥品、耗材等消耗比。 ）、服務(wù)質(zhì)量（低風(fēng)險(xiǎn) 組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率比較） 。

7、七、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)教科、護(hù)理部、醫(yī)管科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我精品文檔精品文檔院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。八、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)1. 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院醫(yī)管科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，

8、每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。2. 對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、醫(yī)囑、病程記錄等），并做好質(zhì)量檢查記錄。3. 對(duì)執(zhí)行十八項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。4. 對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。5. 定期分析評(píng)估本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任，協(xié)助科主任督促落實(shí)。6. 定期向院醫(yī)管科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。九、質(zhì)控員職責(zé)1. 在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)

9、本科室計(jì)量、儀器的使用。精品文檔精品文檔2. 臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見。3. 醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，進(jìn)行 質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。4. 質(zhì)控員定期向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室

10、質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。5. 向院醫(yī)管科匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。十、臨床科室具體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度18項(xiàng)的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。2. 科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。精品文檔精品文檔3. 住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求 : 按病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的 時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應(yīng)符合國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，符合國(guó)際疾病分類編碼 ICD-10 要求。加強(qiáng) " 三基 &q

11、uot; 訓(xùn)練，培訓(xùn)覆蓋率和合 格率分別為100% 。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)師書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷由科主任查房討論，一周未確診的病歷組織院內(nèi)疑難病例論。4. 首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院 30 天以上必須有住院階段小 結(jié)。住院超過(guò) 120 天以上必須進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)， 并制定相應(yīng) 的管理措施。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例 會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。 病歷書寫合格 100% ， 甲級(jí)病案書寫率 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。5. 新入院病人， 必須在 4

12、8 小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房 記錄，上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。72 小時(shí)內(nèi)完成科主任查房記錄。根據(jù)患者的病情評(píng)估情況，經(jīng)治醫(yī)師制定適宜的診療方案后，必須由具有高級(jí)職稱的精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。6. 出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無(wú)缺項(xiàng)， 病案首頁(yè)上各級(jí)醫(yī)師 簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，病 案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷正確率應(yīng)達(dá) 95% 。精品文檔精品文檔7. 急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、 早治療，上級(jí)醫(yī)師查 房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。 治療方案應(yīng)安全合理， 對(duì)治療效果有評(píng) 價(jià)、分析記錄。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療 記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄 應(yīng)讓患者或家屬簽名。8. 各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。9. 科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。10. 醫(yī)囑書寫按 處方管理辦法 執(zhí)行， 處方藥品通用名使用率達(dá) 100% ，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí) 管理原則使用，力求做到有使用指征。11. 尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)， 記錄 及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及 簽字，要求操作規(guī)范