1、小型餐館、小吃店、飲品店、建筑工地食堂；供餐人數50人以下的機關、企事業單位申辦材料 宿遷市食品藥品監督管理局 二一三年二月 餐飲服務許可申請書申 請 人：宿遷經濟開發區×××酒店（全稱，同名稱預先核準通知書或營業執照名稱）申請日期：××××年××月××日 國家食品藥品監督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經濟

2、性質有：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份，個人獨資企業，合伙企業，其他企業，港、澳、臺商投資企業，外商投資企業，個體工商戶，農民專業合作社。四、加工經營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區面積、非食品處理區面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內，勾選“其他”項，并填寫具體內容。六、如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。七、本申請書一式兩份。申請人宿遷經濟開發區×××酒店（姓名）地址宿遷市經濟開發區××路

3、15;×號（填寫申請單位的實際經營地址，應與房權標注地址一致）經濟性質個體工商戶、個人獨資企業等（按填寫說明填寫）固定資產(萬元)5 ×××/（無） ×××/ (無)郵箱×××/ (無)其他聯系方式×××/ (無)法定代表人×××/（無）法定代表人 ×××/（無）負責人呂 麗負責人 18951362××××業主×××/（無）業主 

4、5;××/（無）委托代理人×××/（無）委托代理人 ×××/（無）職工人數5（按實際從業人數填寫）應體檢人數5（與餐飲從業人數一致）就餐座位數50加工經營場所面積80申請許可項目：（在對應方框內打）類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業機關單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產品；冷熱飲品制售；其他： 附申報資料：（在

5、對應方框內打）頁數 編號 資料名稱 1.名稱預先核準證明（已從事其他經營的可提供營業執照復印件）；2.法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）；3.符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明資料；4.餐飲服務從業人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協議等）；6.餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖及說明；7.保證食品安全的規章制度；8.環境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；9.生活飲用水安全檢測報告；10.設置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關鍵環節食品加工規程；12.食品安全突發事件應急處置預案；13.與實際產品

6、內容相符合的標識說明樣張；14.與規模相適應的配送設備設施；15.不屬于被限定人員的說明資料；16.委托代理人的身份證復印件及委托書；17.其他資料：18.企業人員花名冊；19.地理位置示意圖。序號名稱數量位置備注1冰柜1涼菜間2紫外線燈1涼菜間3消毒柜1餐具清洗消毒間4不銹鋼密閉保潔柜餐具清洗消毒間5空調3包間、涼菜間6不銹鋼貨架3組粗加工間、烹調間7水池6粗加工間、餐具清洗間8×××××××食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此

7、產生的一切后果。 申請人（簽名）：××× 法定代表人（負責人或業主）（簽字）：××× ××××年××月×× 日 法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）正 面反 面聲 明本人無違反餐飲服務許可管理辦法第三十六條、三十七條之規定。規定如下：第三十六條 申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料的，食品藥品監督管理部門發現后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內不得再次申請餐飲服務許可。申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得餐飲服務許可證的，食品藥品監

8、督管理部門應當予以撤銷；該申請人在3年內不得再次申請餐飲服務許可。第三十七條 申請人被吊銷餐飲服務許可證的，其直接負責的主管人員自處罰決定作出之日起5年內不得從事餐飲服務管理工作。餐飲服務提供者違反食品安全法規定，聘用不得從事餐飲服務管理工作的人員從事管理工作的，由原發證部門吊銷許可證。申請人：×××身份證：3208191973010 ×××××× 日 期：××××年×× 月×× 日江蘇省×××工

9、商行政管理局名稱預先核準通知書 （已經合法經營的提供營業執照復印件或組織機構證明復印件）餐飲服務從業人員健康體檢合格證明 （健康證復印件）餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖及說明操作臺操作間冰柜水池水池水池空調爐灶餐桌餐桌餐桌空調冰箱水池涼菜間大門保潔柜消毒柜餐桌餐桌餐桌餐具保潔區水池水池水池庫房操作間紫外線殺菌燈貨架冷藏柜貨架冷凍柜餐飲服務場所合法使用的有關證明（房屋所有權證或租賃協議等）1、如房屋屬申辦人自己所有且取得房產證，只需提供房產證原件（當場審核后退回）及復印件。2、如房屋屬申辦人自己所有但未取得房產證，提供相關部門出具的房屋產權證明原件（當場審核后退回）及復印件。3、如租賃他人房屋且房屋所有人已取得房產證，提供房產證和租賃協議復印件。4、如租賃他人房屋但房屋所有人未取得產權證的，提供相關部門出具的房屋產權證明和租賃協議復印件。食品安全規章制度目錄第三類（小型餐館，小吃店，飲品店，供餐人數50人以下的機關、企事業單位食堂）1、從業人員健康管理制度；2、產品采購驗收及索證索票制度；3、食品添加劑使用管理制度；4、產品粗加工制度；5、烹調加工管理制度；6、餐飲具清洗消毒