1、開平市醫療機構申請執業登記注冊設置單位(人)： 組建負責人： 登記號：(醫療機構代碼)申請日期： 批準文號： 字( )第 號開平市衛生和計劃生育局制表1填表說明1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構執業許可證時專用。2、醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法(暫行)和補充規定的有關規定填寫。3、表5-2 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表5-2 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、表5-2 服務對象 填寫要求同4。6、表5-2 法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法

2、人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表5-3 在診療科目代碼前的內用“”方式填報。8、表5-3 醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科(專業組)的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、表5-3 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、表5-4 在每項空格中填寫相應項目的人數。11、表5-4 管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、表5-4

3、康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。13、表5-5 普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。14、表5-6 凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。15、表5-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數16、表5-6 平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式：上一年全年門診醫療費用總數(元)上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、表5-6 平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數(

4、元)上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。18、表5-6 出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式： 平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均住院日表2 醫療機構簡況醫療機構名稱： 登記號(醫療機構代碼)所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 （ ）隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區、直轄市屬(3)直轄市區、省轄市、地區(盟)屬關系 (4)省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬(8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱： 服務對象 (1)社會 (2)內部 (3)境外人員 (4)社會+境

5、外人員 ( ) 醫療機構地址： 電話： 傳真： 郵政編碼： 姓名 性別男女 姓名 性別男女法 主定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月代 負表 專業 責 專業 人 人職務 職稱 職務 職稱 最高學歷： 最高學歷： 占地 建筑 建筑面積中面積 面積 業務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數 牙科診椅數 備注表3-1 醫療機構診療科目申報表 請在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01. 預防保健科 07.03 小兒消化專業 02. 全科醫療科 07.04 小兒呼吸專業 03. 內科 07.05 小兒心

6、臟病專業 03.01 呼吸內科專業 07.06 小兒腎病專業 03.02 消化內科專業 07.07 小兒血液病專業 03.03 神經內科專業 07.08 小兒神經病學專業 03.04 心血管內科專業 07.09 小兒內分泌專業 03.05 血液內科專業 07.10 小兒遺傳病專業 03.06 腎病學專業 07.11 小兒免疫專業 03.07 內分泌專業 07.12 其他 03.08 免疫學專業 03.09 變態反應專業 08.小兒外科 03.10 老年病專業 08.01 小兒普通外科專業 03.11 其他 08.02 小兒骨科專業 08.03 小兒泌尿外科專業 04. 外科 08.04 小兒胸

7、心外科專業 04.01 普通外科專業 08.05 小兒神經外科專業 04.02 神經外科專業 08.06 其他 04.03 骨科專業 04.04 泌尿外科專業 09. 兒童保健科 04.05 胸外科專業 09.01 兒童生長發育專業 04.06 心臟大血管外科專業 09.02 兒童營養專業 04.07 燒傷科專業 09.03 兒童心理衛生專業 04.08 整形外科專業 09.04 兒童五官保健專業 04.09 其他 09.05 兒童康復專業 09.06 其他05. 婦產科 05.01 婦科專業 10. 眼科 05.02 產科專業 05.03 計劃生育專業 11. 耳鼻咽喉科 05.04 優生學

8、專業 11.01 耳科專業 05.05 生殖健康與不孕癥專業 11.02 鼻科專業 05.06 其它 11.03 咽喉科專業 11.04 其他06. 婦女保健科 06.01 青春期保健專業 12. 口腔科 06.02 圍產期保健專業 12.01 口腔內科專業 06.03 更年期保健專業 12.02 口腔頜面外科專業 06.04 婦女心理衛生專業 12.03 正畸專業 06.05 婦女營養專業 12.04 口腔修復專業 06.06 其他 12.05 口腔預防保健專業 12.06 其他07. 兒科 07.01 新生兒專業 13. 皮膚科 07.02 小兒傳染病專業 13.01 皮膚病專業 表3-2

9、代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 13.02 性傳播疾病專業 13.03 其它 30.03 臨床生化檢驗專業 30.04 臨床免疫、血清學專業 14. 醫療美容科 30.05 其他 15. 精神科 15.01 精神病專業 31. 病理科 15.02 精神衛生專業 15.03 藥物依賴專業 32. 醫學影像科 15.04 精神康復專業 32.01 X線診斷專業 15.05 社區防治專業 32.02 CT診斷專業 15.06 臨床心理專業 32.03 磁共掁成像診斷專業 15.07 司法精神專業 32.04 核醫學專業 15.08 其他 32.05 超聲診斷專業 32.06 心電診斷專業

10、 16. 傳染科 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 16.01 腸道傳染病專業 32.08 神經肌肉電圖專業 16.02 呼吸道傳染病專業 32.09 介入放射學專業 16.03 肝炎專業 32.10 放射治療專業 16.04 蟲媒傳染病專業 32.11 其他 16.05 動物源性傳染病專業 16.06 蠕蟲病專業 50. 中醫科 16.07 其他 50.01 內科專業 50.02 外科專業 17. 結核病科 50.03 婦產科專業 18. 地方病科 50.04 兒科專業 19. 腫瘤科 50.05 皮膚科專業 20. 急診醫學科 50.06 眼科專業 21. 康復醫學科 50.07 耳鼻咽

11、喉科專業 22. 運動醫學科 50.08 口腔科專業 50.09 腫瘤科專業 23. 職業病 50.10 骨傷科專業 23.01 職業中毒專業 50.11 肛腸科專業 23.02 塵胴專業 50.12 老年病科專業 23.03 放射病專業 50.13 針灸科專業 23.04 物理因素損傷專業 50.14 推拿科專業 23.05 職業健康監護專業 50.15 康復醫學專業 23.06 其他 50.16 急診科專業 50.17 預防保健科專業 24. 臨終關懷科 50.18 其它 25. 特種醫學與軍事醫學科 26. 麻醉科 51. 民族醫學科 51.01 維吾樂醫學 30. 醫學檢驗科 51.0

12、2 藏醫學 30.01 臨床體液、血液專業 51.03 蒙醫學 30.02 臨床微生物學專業 51.04 醫學 51.05 傣醫學 51.06 其他 52. 中西醫結合科表4 人員情況職工總數 人 其中衛生技術人員數 人 行政后勤人員數 醫 生主任醫師副主任醫師主治醫師住院醫師醫士 藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員 放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學空員教授副教授講師助教財會

13、人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員 工人營養師 營養土康復治療人員 助產土鄉術醫生 村衛生員其他人員表5 儀器設備情況名 稱數量 名 稱數量大型儀器設備(1)伽瑪刀(10)R-照相機(2)核磁共掁成像儀MRI(11)體外循環機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鉆-60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7)500mAX光機(16)血液透析機(8)800mAX光機(17)環氧乙烷消毒設備(9)1000mA以上X光機普通設備診察床藥品柜診察桌紫外線燈診察凳高壓滅菌設備血壓計體溫計壓舌板注射器(一次性)紗布

14、罐方盤聽診器出診箱污物桶處置臺注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。表6 上一年度業務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率%家庭病床(張)出診人次收入來源國家撥款業務收入集資捐款貸款其它經常性撥款專款(萬元)業務收入分類(萬元)藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他支出(萬元) 人員開支藥品購置 設備購置消耗品購置維修其它基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫療費(元)平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均每天住院醫療費(元)計算機應用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫療統計病房醫囑管理 藥品管理 營養膳食管理 科研項目管理后

15、勤管理 財務管理 人事管理 其他表7 提交文件、證件和上級主管部門意見 設置醫療機構批準書（ 份 頁） 醫療機構用房產權證明或者使用證明（ 份 頁）申請執業 醫療機構建筑設計平面圖（ 份 頁） 驗資證明、資產評估報告（ 份 頁） 藥房的藥品種類清單（ 份 頁）登記提交 排放污物臨時許可證（ 份 頁） 醫療廢物處理合同（ 份 頁）衛生行政許可證 （ 份 頁）醫療機構規章制度（ 份 頁）的文件、 醫療機構法定代表人或者主要負責人身份證復印件（ 份 頁） 各科室負責人名錄（ 份 頁） 各科室負責人及醫務人員執業醫師資格證（ 份 頁） 各科室負責人及醫務人員醫師執業證（ 份 頁）證件 各科室負責人及醫務人員醫師職稱證（ 份 頁） 市衛生監督所驗收現場檢查筆錄（ 份 頁）上級主管部門簽署意見 簽名： 年 月 日（章） 表8 審查、主管領導意見、局長核批受理編號：監督員初審意見監督員簽名： 年 月 日市衛生監督所意見簽名： 年 月 日復審意見(業務股)簽名： 年 月 日主管局長意見簽名： 年 月 日局長意見 簽名： 年 月 日表9 核準登記事項執業許可證登記號：(醫療機構