1、資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除 謝謝上消化道出血護理病歷科別急診 病室 搶救 住院號 001579入院時間2012 年9月8日11 時一一般資料姓名張力性別男女年齡 68歲民族漢籍貫秦皇島婚姻已婚職業農民文化程度初中醫療費用支付方式公費自費大病統籌醫保其他資料來源病人 家屬其他入院方式步行 扶行 輪椅 平車入院診斷嘔血待查確定診斷上消化道出血入院原因（主訴現病史）患者自覺8 日上午 11 時在地干活時，胃部不適，嘔出咖啡樣胃內容物 10ML ，繼而嘔血 200ML來診。現仍訴胃部不適，燒灼樣疼痛。惡心，嘔血。既往史無 有 糖尿病年 高血壓年 冠心病年 腦血管病年其他家族史無 有過敏史無

2、有 藥物食物其他嗜 好無 有 吸煙史30年10支/天，飲酒史30年 3兩/天，其他生育月經史月經史，孕產史二日常生活與心理社會資料（手術患者比較術前、術后）1飲食情況3大便情況5睡眠情況平時近 2 天平時近 2 天平時近 2 天食欲正常欠佳次數一次，天0 次，天時間6-7h，天3h,天食量4 兩，餐1 兩，餐性狀軟，成形軟，成形質量良好差體重72kg70kg顏色黃色黃色藥物無無嗜好無無其他無無其他無無其他2飲水情況4小便情況6.自理情況平時近 2 天平時近 2 天平時近 2 天量20001000次數5-62-3獨立是否種類白開水白開水量300-400ml300-400m協助是是其他顏色淡黃深黃

3、依賴否是尿管無無其他無無其他7目前自我感覺惡心，胃部疼痛，周身乏力精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝8精神情緒穩定 焦慮 緊張恐懼其他9對疾病認識不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三與護理診斷相關的輔助檢查結果血常規WBC15.0*10 9/L ， N90%L10%血生化 ECG竇性心律，正常心電圖 x ray其他大便隱血試驗陽性四身體評估生命體征T 36.7 P 80次 /分R20次/分BP 120/50mmHg一般狀態發育正常異常營養正常 異常一般體位自主被動強迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查合作不合作皮膚粘膜正常潮紅蒼白發紺黃染其他完整性完整不完整壓瘡（部位

4、及程度）其他護理診斷相關體征、傷口、引流等神志清楚，精神查，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏。左側肢體肌張力減輕，左上肢0 級，左下肢1 級。心律齊，心率80 次 /分，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流征陰性，兩下肢無水腫。五主要治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術名稱）保肝，降酶，利尿。止血。補液治療：保持安靜，調整血壓，防止繼續出血，加強護理，防止并發癥。2主要護理（醫囑內容）I 級護理，吸氧，生命體征監測，病情觀察，遵醫囑用藥并觀察用藥反應，心理護理，生活護理精品文檔資料收集于網絡如有侵權請聯系網站刪除謝謝護理計劃單姓名張力日期時間2012-9-15:001315:1015:2

5、0科室護理診斷1. 體液不足：與消化道大量出血有關2. 活動無耐力：與血容量減少有關3. 排便異常：與消化道大量出血，進食減少有關急診搶救室預期目標病人體液保證平衡，不出現電解質失衡病人體力恢復正常病人排便正常床號5床住院號護理措施1. 立即建立靜脈通路，配合醫生迅速，準確的實施輸血，輸液，各種止血治療及搶救措施。2. 急性大出血伴嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者可進溫涼，清淡流食。出血停止后改為營養豐富，易消化，無刺激的半流食，少食多餐。3. 嚴密觀察病情變化，準確記錄 24 小時出入量， 詳細估計出血量。1.少量出血者應臥床休息，大量出血者應絕對臥床休息，協助病人取舒適體位并定時更換體位，病

6、情穩定后，逐漸增加活動量。2.指導病人坐起，站起動作要緩慢，出現頭暈心慌應立即休息并通知醫生。3.加強巡視，必要時安放床擋，防止墜床，保證病人安全。1. 遵醫囑應用止血藥物，嚴密觀察病人大便的性狀、量、次數變化。2. 。急性期禁食，以利于出血001579簽名劉廣慧劉廣慧精品文檔部位的止血，逐漸過渡到正常飲食，忌粗糙、堅硬、刺激性食物。劉廣慧資料收集于網絡如有侵權請聯系網站15:304. 恐懼：與消化道大量出血，健康受到威脅有關16:005. 潛在并發癥 窒息刪除謝謝病人能保持穩定的情緒病人無窒息出現觀察病人有無緊張，悲觀，沮喪等心理反應。解釋安靜休息有利于病情的恢復。關心安慰病人。搶救時迅速不慌亂，以減輕病人緊張情緒。 經常巡視，增強病人安全感。嘔吐物或黑便及時清理，減少對病人的不良