1、主要內容 一、神經系統疾病的定位、定性診斷原則二、神經系統解剖三、常見癥狀的定位診斷 代表難點;代表重點神經系統疾病的診斷步驟 定位診斷 定性診斷病史臨床診斷或病因診斷神經系統疾病定位診斷準則 1. 首先 , 應確定病變損害水平（中樞、周圍） 2. 其次 , 要明確病變空間分布（局灶性、多灶性、 彌漫性或系統性 ） 3.一元論的原則 4.重視病人的首發癥狀 常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 視神經病變的定位 眼肌麻痹的定位 面肌癱瘓 的定位 延髓麻痹定位視神經病變兩大癥狀視力障礙與視野缺損 ( 偏盲等 ) 視力障礙定位 單眼視力障礙 雙眼視

2、力障礙 視野缺損視野缺損定位定位 眼肌麻痹眼肌麻痹眼肌麻痹的臨床表現 復視（duplopia)當眼肌麻痹使患側眼軸偏斜時，目的物的影像落在兩眼視網膜的不同區域，產生雙重影像或復視的錯覺。 眼球運動障礙眼肌麻痹的定位診斷眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型 周圍型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核間型周圍型周圍型眼肌麻痹 動眼神經麻痹 滑車神經麻痹 展神經麻痹 全眼肌麻痹 核型眼肌麻痹 (nuclear ophthalmopligia) 對側眼球運動障礙 腦干臨近結構損害 分離性眼肌麻痹核間型眼肌麻痹 (internuclear ophthalmopligia) 前核間性眼肌麻痹

3、 后核間性眼肌麻痹 一個半綜合癥 核上型眼肌麻痹 (uppernuclear ophthalmopligia) 額中回后部 中腦上丘病變(parinaud syndrome) 動眼危象瞳孔大小與定位 正 常瞳孔:34mm 瞳孔散大: 5mm 瞳孔縮小: 2mm Argyll -Robertson瞳孔 Adie (tonic pupils)瞳孔Horners syndrome 面肌癱瘓 的定位診斷 周圍性面癱 中樞性面癱 延髓麻痹定位診斷 真性球麻痹 假性球麻痹 (pseudobulbar palsy) 肌源性球麻痹舌咽神經傳導示意圖癱瘓的定位診斷上運動神經元癱瘓的定位皮質 (cortex) 運

4、動區皮質下白質內囊 (internal capsue) 常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 癱瘓的定位診斷 上運動神經元上運動神經元癱瘓的定位癱瘓的定位l 皮質下白質皮質下白質l 內囊內囊 (internal capsue)l 皮質皮質 (cortex) 運動區運動區l 腦干腦干 (brain stem) Weber 綜合征綜合征 Millard-Gubler 綜合征綜合征 Foviile 綜合征綜合征 Jackson 綜合征綜合征 上運動神經元癱瘓定位l腦干 (brain stem) Weber 綜合征 Millard-Gubler 綜合征 Foviile 綜合征 Jack

5、son 綜合征 上運動神經元癱瘓定位 脊髓 (spnal cord) 半切損害 橫貫性損害下運動神經元損害的定位診斷 脊髓前角細胞損害 肌束顫動 (fasciculation) 肌纖維顫動( fibrillation) 前根損害 神經叢損害 周圍神經損害上下運動神經元癱瘓的鑒別診斷體征癱瘓 下運動神經元癱瘓 上運動神經元癱瘓肌張力分布 肌群為主 整個肢體為主腱反射 減低或消失 增強病理反射 無 有肌萎縮 明顯 無或輕度廢用性萎縮肌束顫動 可有 無神經傳導 異常 正常失神經電位 有 無 常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 共濟失調的定位診斷 小腦性共濟失調小腦性共濟失調 (ce

6、rebellar ataxia) 大腦性共濟失調 前庭性共濟失調 感覺性共濟失調 小腦性共濟失調小腦性共濟失調 肌張力減低 隨意運動協調障礙 (incoordination) 言語障礙 眼運動障礙 姿勢和步態改變 大腦性共濟失調大腦性共濟失調 額額葉性共濟失調葉性共濟失調 頂葉性共濟失調頂葉性共濟失調 顳葉性共濟失調顳葉性共濟失調 前庭性共濟失調前庭性共濟失調 感覺性共濟失調感覺性共濟失調 常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 不自主運動不自主運動 不自主運動的定位診斷不自主運動的定位診斷 新紋狀體病變新紋狀體病變 舞蹈癥舞蹈癥(chorea) 手足徐動癥手足徐動癥(athet

7、osis) 偏身投擲運動偏身投擲運動(heliballismus) 肌張力障礙肌張力障礙(dystonia) 抽動穢語綜合癥抽動穢語綜合癥(gilles de la tourette) 不自主運動的定位診斷不自主運動的定位診斷 舊新紋狀體或舊新紋狀體或/和丘腦底核病變和丘腦底核病變 靜止性震顫（靜止性震顫（static tremor) 肌強直肌強直(rigidity) 運動不能運動不能(akinesia) 常見癥狀的定位診斷常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位末梢形末梢形 ( 多發性神經病多發性神經病 )b. 節段型節段型 ( 后根型后根型 )c. 節段型節段型 ( 前聯合型前

8、聯合型 )d. 傳導傳導束束型型 ( 脊髓半切癥脊髓半切癥 )e. 傳導束型傳導束型( 脊髓橫貫性損害脊髓橫貫性損害 )f. 交叉型交叉型( 延髓背外側綜合征延髓背外側綜合征 )g. 偏身型偏身型h 癔癔病性感覺障礙病性感覺障礙( 內囊病變內囊病變 ) 常見癥狀的定位診斷 腦神經損害的定位腦神經損害的定位 語言障礙的定位語言障礙的定位構音障礙構音障礙失語癥失語癥 外側裂周圍失語綜合征外側裂周圍失語綜合征 經皮質性失語經皮質性失語(transcorticalaphasia) 命名性失語命名性失語(anomic aphasia) 完全性失語完全性失語(global aphasia) 皮質下失語綜合

9、癥皮質下失語綜合癥 外側裂周圍失語綜合征外側裂周圍失語綜合征 Broca 失語失語 Wernicke 失語失語 傳導性失語傳導性失語 經皮質性失語 （分水嶺區失語） (transcorticalaphasia) 經皮質感覺性失語 經皮質運動性失語 經皮質混合性失語 命名性失語命名性失語(anomic phasia)常見失語癥的臨床特點、伴隨癥狀及病變部位 定位診斷應注意的問題 1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應的病灶 2. 應注意患者可能存在某些先天性異常 3.某些體征往往不能真正代表病灶的 所在 4.無癥狀體征的病灶 思考題根據病變部位，軀體感覺障礙可分為那些類型？失語癥是如何分類的？主要特點是什么？何為核間性眼肌麻痹？可分為那些類型？周圍性面癱不同部位面神經受累的臨床表現？真性球麻痹與假性球麻痹如何鑒別？痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓如何鑒別？試述單眼與雙眼視力障礙常見于那些疾病？ 病例 例一 , 男性 ,20 歲。 1963 年 6 月 27 日晚 11 時入院 , 于 1963 年 6 月 18 日發熱 39.4 , 全身酸痛 , 上背呈刀割祥痛 , 下胸部有束帶感。六天后雙下肢無力 , 第九天下午大小便滯留 ,自覺雙足麻木并向上擴延 , 同天晚上約23時兩下肢完全截癱。體溫 38.4 , 右鼻唇溝部有一癤腫殘痂。胸椎3-4 棘突 壓痛明顯。 27 日下午 4 時