1、目 錄1、首診醫師、首診科室責任制 2、三級醫師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、會診制度5、危急重病人搶救制度6、手術分級分類管理制度7、術前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫與管理制度11、值班交接班制度12、分級護理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告工作制度15、抗菌藥物分級管理制度16、手術安全核查制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度首診醫師、首診科室責任制一、醫師在接待患者就診時應態度和藹，認真檢查，規范、妥善處置，認真準確、客觀書寫病歷。對患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。二、門診首診醫師在接

2、待急?；颊叨∏橛植辉试S轉送急診科時，應立即就地組織搶救，同時向上級醫師、相關科室部門報告，協助搶救，待病情穩定后再護送轉運至急診科或收入病房治療。三、對病情復雜不能明確診斷的患者，應請上級醫師或相關科室醫師會診，共同協商，妥善處置。經會診確屬其他科室的患者，首診科室應作必要的處置后，轉科檢查治療。四、對經檢查確屬錯掛號的不屬本科診治范圍的患者，首診醫師應向患者作必要的處置和解釋后，轉相應科室。五、對錯收科室的住院患者，首診科室應在細致檢查及必要的處置后，邀請相關科室醫師會診，經會診確屬錯收的，會診科室同意轉科后，首診科室應及時轉診并護送病員至相關科室。首診科室在會診和轉診期間，應保證有效治療

3、措施，不得延誤、拖延治療。六、首診科室、首診醫師在對急危重癥病員進行必須的輔助檢查、會診、轉診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉診時應有醫護人員護送至相關科室，轉診病人應當面交接，經接診后方可離去。七、急診科醫師接診急危重癥患者，應突出“急”字，首診醫師查體應簡明扼要，抓住重點，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級醫師、醫院有關部門匯報。涉及多科疾病的應迅速邀請相關科室會診，經會診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協助。待病情穩定許可進行必須的檢查或收住病房，應通知科室做好接診準備，并由醫護人員護送，其間不得終斷救治措施。三級醫師查房

4、制度一、醫院實行三級醫師，即科主任或主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師三級醫師負責制。二、科主任負責全科的醫療、教學、科研等各項工作。每周必須查房12次，出?？崎T診12次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內作出診斷及治療意見。三、主治醫師在科主任的領導下，協助科主任做好本科的醫療、教學、科研工作，領導治療組完成醫療任務。每周查房23次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術實施。對于新入院的病人，必須在48小時內做出診斷及治療方案。根據本科的實際，每周可安排出專科門診12次。四、住院醫師受主治醫師及總住院醫師的領導，每日對所

5、管的病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必須在24小時內完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫師匯報。疑難危重病例討論制度一、臨床病例討論 1醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。 2臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。3每次臨床病例討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言準備。 4開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、中西醫診斷、治療等方面的問題并提出中西醫分析意

6、見( 病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。 5臨床病例講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。 二、出院病例討論 1各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月 12 次) 。 2出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室( 組) 舉行 (由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。 3出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。 記錄內容有無錯誤或遺漏； 是否按規律順序排列； 確定出院診斷和治療結果； 是否存在問題，取得那些經驗教訓。 4一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。 三、疑難病例討論會凡遇疑難

7、病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 會診制度一、院內會診1凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時，應及時申請會診。2急診會診：被邀請人員必須在10分鐘內到位。3科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加。4科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單，應邀醫師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄，提出診斷及處理意見。會診醫師解決問題有困難時，應及時請上級醫師會診。5門診疑難病例，需會診時，首診醫生先請本科上級醫生會診，由上級醫師決定。若疾病與本科無關，可介紹他科會診。二、請院外醫師會診1在診療過程中，根據

8、患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請其他醫療機構的醫師(上級醫院專家教授)會診時，經治 科室應當向患者說明會診原因、費用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。2申請會診科室，填寫院外會診申請單報醫務科，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或邀請醫師的專業及技術職務、任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。3醫務科審批后向會診單位發出書面邀請函。必要時電話聯系。4會診費用由患者或患者通過醫院向會診單位統一支付。三、本院醫師外出會診1醫院接到基層醫院或其他醫院會診邀請后，醫療部根據需要選派有資質的醫師參與會診，必須在不影響本單位正常業務工作和醫療安全的前提下，并且選派的醫師不能超出執業范圍。

9、會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經醫院領導批準。任何醫師不得個人擅自外出會診或手術等。2會診醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫會診記錄。3會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關衛生管理法律法規、規章和診療規范、常規。4醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請單位，并終止會診。5醫師在會診過程中發現邀請單位的技術力量、設備、設施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備救治條件的醫療單位診治。6會診醫師不得超出執業范圍會診。7會診結束后，醫師應當在返回本單位2個

10、工作日內將外出會診的有關情況報告所在科主任和醫務科 (書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等)。8如果因條件所限不能派出會診醫師時，應當及時告知邀請醫療單位。9會診收費按照陜價費發 L2002)52號陜西省醫療服務價格管理暫行辦法之規定收取。危重病人搶救制度一、危重病人搶救工作應由經治（或值班）醫師和責任（或值班）護士組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協作。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫生或醫院領導、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執行時間。

11、三、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行。四、交接班時，必須進行床旁交接，詳細交接當前診斷、治療及注意事項等情況。五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。六、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持清潔。七、科室進行危重病人搶救應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。手術分級管理制度第一章 總則第一條 為了加強醫療機構手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，依據中華人民共和國執業醫師法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療技術臨床應用管理辦法等相關法律、法規、

12、規章和規范性文件，制定本辦法。第二條 本辦法所稱手術是指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或治療措施。第三條 醫療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛生部另行制定。第四條 本辦法適用于各級各類醫療機構手術管理工作。第五條 衛生部負責全國醫療機構手術分級管理工作的監督管理?？h級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構手術分級管理工作的監督管理。 第二章 手術分級及授權管理第六條 醫療機構應當建立健全本機構手術分級管理工作制度，由醫務部門負責日常監督管理工作。第七條 根據風

13、險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第八條 醫療機構應當開展與機構級別和登記的診療科目相符的手術。第九條 三級醫院可以開展各級手術，重點開展三、四級手術。第十條 二級醫院重點開展二、三級手術。作為區域性醫療中心的二級甲等醫院如具備開展甲級手術的必要條件（包括場地、人員、設備等）的，經省級衛生行政部門批準后，可以開展部分四級手術。登記有重癥醫學科診療科目的二級甲等綜合醫院，如開展與其診療

14、科目相適應的四級手術項目，應當向省級衛生行政部門提出申請，經批準后方可開展。第十一條 一級醫院（含衛生院）可以開展一級手術。具備麻醉科設置，并擁有性能良好的急診搶救設備的一級甲等綜合醫院，如開展與其診療科目相適應的二級手術項目，應當向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門提出申請，經批準并向地市級衛生行政部門備案后方可開展。第十二條 社區衛生服務中心、衛生服務站、中小學衛生保健所、門診部、診所、衛生所（室）、醫務室等，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級衛生行政部門有明確規定的項目外，一律不得開展一級及以上級別的手術。第十三條 擇期手術患者，若需要全身麻醉（含基礎麻醉）

15、或需要輸血的手術，其手術級別提升一級。若麻醉前評估（ASA）級（含級）以上，且需要全身麻醉支持，手術應在三級醫院或經衛生行政部門批準可開展部分四級手術項目的二級甲等醫院實施。第十四條 醫療機構應當建立健全手術準入制度和審批流程，保障醫療質量的持續改進。第十五條 醫療機構應根據手術類別、專業特點、醫師實際被聘任的專業技術崗位和手術技能，經過專家組臨床應用能力技術審核后，授予醫師相應的手術權限。第十六條 醫療機構應當定期評價醫師技術能力，適時調整醫師手術權限，并納入醫師技術檔案管理。第十七條 醫療機構開展涉及第三類和第二類醫療技術項目的手術，應當依照相應醫療技術審核標準的要求進行申報。第十八條 需

16、要非本醫療機構注冊醫師實施或參與手術的，應當按照衛生部及本地區的有關規定執行。第十九條 手術中術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責不得談論與手術無關的話題在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時有關人員應隨請隨到如發生意外臺上和臺下醫務人員要積極采取措施由主刀醫師負責組織搶救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。第二十條 嚴格執行查對制度防止差錯事故?？p合前術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格

17、檢查。第二十一條 登記有重癥醫學科診療科目的二級綜合醫院，遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，可以開展四級手術，并做好以下工作： （一）自覺維護患者合法權益，認真履行知情同意的相關程序； （二）請上一級醫院進行急會診； （三）手術結束后24小時內，向該院的執業登記機關備案。第三章監督管理第二十二條 醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門不予醫療技術登記；已經準予登記的，應當及時撤銷醫療技術登記：（一）超出登記的診療科目范圍的；（二）未通過手術項目專家組臨床應用能力技術審核的；（三）在手術項目臨床應用能力技術審核過程中弄虛作假的；（四）雖通過審核，但由于人

18、員、設備及場地等變化不再具備開展某項手術條件的。第二十三條 醫療機構出現下列情形之一的，衛生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人責任：（一）開展衛生行政部門廢除或者禁止的手術項目的；（二）未經衛生行政部門準入擅自開展第二類和第三類醫療技術中的手術項目的；（三）擅自開展衛生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；（四）擅自開展應當申報并獲準入方能開展的其他手術項目的；（五）違反衛生行政部門其他相關規定的。術前討論制度1、凡手術難度大、復雜、多科、新開展手術、有危險或手術方案難以確定手術、探查性手術、毀損性手術或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有

19、其它特殊情況的手術，必須提請科室進行術前討論。部分手術風險極大的疑難、危重患者手術或涉及多學科合作的手術，需由科主任報請醫務科組織院內有關科室的人員進行術前會診討論。一般手術的術前討論可以在醫療組內進行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。  2、討論前，手術醫師應填寫術前討論申請單交科主任。討論應在術前一周內組織進行，手術前一天必須完成。3、術前討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科室醫護人員及有關人員參加，手術醫師、護士長和負責護士必須參加。必要時可邀請麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關人員參加。特殊病例、特級手術及重點保健對象手術可請醫務

20、科或院領導參加討論。  4、術前討論要認真和縝密。經治醫師應在討論做好各項準備工作。在討論前做好各項準備工作。在討論中有重點的介紹病情，提供有關病史、輔助檢查資料，術前準備情況、手術指征、手術方案、預計術中可能出現的意外及并發癥和相應的預防措施，手術方案選擇、術前準備是否完善、麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現的困難、危險、意外情況及對策、術后觀察事項、護理要求、手術并發癥及防范措施、預后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。最后由主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。  5、經管醫師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發言的重點內容和結論性意見記錄在病

21、程記錄中?？剖遥ㄐg前討論記錄本）由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括中西醫診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性

22、意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室 1開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2執行醫囑時要進行“三查八對" ：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。 3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5輸血前，需經兩人查對： 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 查輸血單位與血瓶簽上供血者

23、姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 查病人床號、姓名、住院號及血型。 二、藥房 1配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 2發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 三、檢驗科 1采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。 2收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 3檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 4檢驗后查對目的、結果。 5發報告時，查對科別、病房。 四、放射科 1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位

24、、目的。2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3發報告時，查對科別、病房。 五、針灸科及理療 1各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 3高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。 4針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 六、供應室 1準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 2發器械包時，查對品名、消毒日期。 3發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。 七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一

25、TCD、心向量等。1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。 病例書寫制度一、一般書寫要求1病歷記錄一律用鋼筆、藍黑墨水書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷規范及保存的需求。2按規定格式書寫。3書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。4語言簡煉準確，記錄必須用醫學術語。 5字體端正，標點符號、簡化字必須以 “文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。6不得隨意涂改或剪貼，或上級醫師批改要簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。7每次記錄

26、后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。8各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統一以24小時計算， 用阿拉伯數字書寫，如1992一02一05，13:15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數，再次入院者填寫原住院號。9病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD10)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時間的要求:1住院病歷及入院記錄于入院后24小時內完成；急癥危重癥6一12

27、小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。2轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄24小時內完成。 3死亡記錄于死亡后24小時內完成。4出院記錄出院時完成。 5病案首頁與出院記錄同時完成。三、具體要求：1門診病歷書寫要求(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查、診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。(3)每次診察，均應填寫日期，急診

28、應加填時間。(4)請求它科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。2住院病歷書寫要求(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項。主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育住院病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。(3)住院病

29、歷由實習生書寫，經住院醫生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄(新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉入寫入院記錄)，主治醫師應審查修正并簽名。 (4)再次入院者應寫再次入院病歷。(5)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程及效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人23天記一次，危重病人和驟然惡化病員應隨時記錄，由經治醫師負責記載(如實習醫師書寫時，經治醫師應修改并簽名)，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意

30、見并簽名。(7)科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請它科會診由會診醫師填寫會診的記錄并簽名。 (8)凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填入病程記錄。(9)凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽宇。(10)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(11)出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記

31、錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。值班交接班制度一、醫師值班與交接班1各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師。2值班醫師在上班前15分鐘到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3各科室醫師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對危重病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日記。4值班醫師負責各班臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必

32、要的處置。5值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處置。6值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據情況給予適當補休。8每日清晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、醫技科室人員值班與交接班1各醫技科室在非辦公時間及節假日，須設有值班人員。2值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫療工作。3各醫技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記錄，扼要記入值班

33、日記。4負責各項臨時性醫技工作。5值班人員夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。6遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫 (技、檢驗)師處置。7每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫(技、檢驗)師報告，并交清尚待處理的工作。分級護理工作制度一、 醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，根據患者的情況變化進行動態調整。 二、 分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級別。三、 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂

34、的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。四、 護士實施的護理工作包括：1.密切觀察患者的生命體征和病情變化。 2.正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。3.根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。 4.提供康復和健康指導。五、分級護理病情依據及護理要點（一） 特級護理1.病情依據（1）病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者。（2）重癥監護患者。（3）各種復雜或者大手術后的患者。 （4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者。（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者。 （6）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理要求（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫

35、、脈搏、呼吸、血壓。（2）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（3）準確測量24小時出入量。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。 （6）實施床旁交接班。（二）一級護理1.病情依據（1）病情趨向穩定的重癥患者。（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（3）生活完全不能自理的患者。（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。 2.護理要求（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措

36、施，實施安全措施。 （5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。（三）二級護理1.病情依據 （1）病情穩定，仍需臥床的患者。（2）生活部分自理的患者。 （3）行動不便的老年患者。2.護理要求（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。 （2）根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。（4）根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施。（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。（四）三級護理1.病情依據 （1）生活完全自理，病情穩定的患者。（2）生活完全自理，處于康復期的患者。2.護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量患

37、者體溫、脈搏、呼吸等生命體征。（3）根據醫囑，正確實施治療、用藥。 （4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。醫療技術準入制度一、為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據醫療機構管理條例等國家有關法律法規，結合本院實際情況，制定本醫療技術準入制度。二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。三、新醫療技術分為以下三類：1.一類：一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。2.二類：限制使用技術(高難、高新技術)，指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度

38、大、技術要求高的醫療技術。3.三類：探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。四、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。五、醫院由醫務科全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規范和準人標準；負責探索和限制使用技術項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。六、嚴格規范醫療新技術

39、的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務科審核和集體評估。（1）科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務科申請，在本院醫療機構執業許可證范圍內的，由醫務科組織審核和集體評估；新項目為本院醫療機構執業許可證范圍外的，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。（2）申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：1醫療機

40、構基本情況（包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；2擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；3擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程；4擬開展探索使用技術項目的可行性報告；5衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。（3）探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報：1受理申報后由醫務科進行形式審查；2首先由醫務科依托科室依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；3各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務科組織專家評審，并出具技術評估報告；4由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負

41、責聯絡和催促執業登記。七、醫院醫務科職責：1.醫院醫務科負責組織管理全院醫療技術準入工作，制定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。2.按醫療機構管理條例、醫療機構執業許可證等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務科向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。3.醫務科組織科室和醫院醫保辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。4.醫院醫務科負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困

42、難等。八、各科室每年按規定時間將本年度計劃開展的醫療新技術項目報醫務科，并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料?？剖医M織并督促醫療技術按計劃實施，定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。九、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。十、申報醫療新技術成果獎：1.醫務科每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。2.醫務科每年年底對

43、以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。十一、違反本法規定，未經準人管理批準而擅自開展醫療技術項目的醫師，按照醫療機構管理條例、醫療機構管理條例實施細則、中華人民共和圉執業醫師法等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。十二、本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準人制度執行。危急值報告工作制度一、“危急值”報告實行“誰發現誰報告”的原則。二、醫技科室人員在“危急值”報告前，應當做必要的驗證，排除干擾，以免誤報信息。三、醫技科室人員發現“危急值”

44、情況，應當立即用電話將“危急值”結果通知病區醫護人員或門診主診醫師。四、臨床科室接電話人員在確認危急值無誤后，應立即將“危急值”結果轉告主管醫師或值班醫師。五、臨床醫生在接到“危急值”報告后，應當及時結合病情，對“危急值”進行分析、驗證。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷，必要時應當重取標本進行復查;如果臨床癥狀與檢驗結果相符，應迅速對患者進行有效的干預措施或治療，以保障患者的生命安全。六、技檢科室、臨床科室報告、接獲、處置“危急值”的人員，應當在“危急值”報告登記本上詳細記錄:檢驗日期/時間、患者姓名、病案號/床號、危急值檢查項目與報告結果、報告科室、報告人、接電話人、接電話時間

45、、主管醫師/值班醫師、處理情況等項目。七、臨床、醫技科室應當人人掌握“危急值”范圍與報告、處置程序。八、臨床、醫技科室的科主任、護士長是“危急值”報告、登記管理工作的第一責任人，應當經常檢查“危急值”報告、登記和處置的執行。九、科主任或科室質控醫師應當及時追蹤、督查主管醫師/值班醫師對“危急值”的處置情況，以確保干預措施或治療落實到位，并在“危急值”報告登記表的復核欄簽名。十、醫務科、護理部要定期和不定期的檢查各科室“危急值”報告、登記和處置的執行情況，納入各科室的月度醫療質量考核內容，并對有違規的醫護人員進行單項處罰。醫院抗菌藥物分級管理制度  根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥

46、、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一） 分級原則1非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 3特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壘唧w見附件二抗菌藥物分級

47、表。 （二）分級管理 1“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。 2“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方（醫囑）。 3臨床選用抗菌藥物應遵循抗菌藥物臨床應用指導原則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限

48、制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。手術安全核查制度一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷( 難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義) ，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。二、手術及麻醉醫師，

49、術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意( 急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字) ，經科主任或分管院長批準執行。四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。五、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑( 擇期手術) ，由護理人員負責實施(包括備皮等) 。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊器械。六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。

50、麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械) 。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、?？乒ぷ魑迥辍⑨t士工作七年) 可擔任一類手術(普通常規中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手；總住院醫師、主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術；正、副主任醫師擔任四類手術(重大手術、新開展的手術及科研項目)的術者。

51、八、手術審批范圍1.一、二類手術由總住院醫師或分管的主治醫師決定安排手術員。2.三類手術由科主任或副主任醫師安排參加手術人員。3.新開展的重大四類手術，由科主任填寫手術報告送業務院長審批后執行。4.凡致殘性手術，應由科主任填寫手術申請單報醫務科登記，業務院長審查批準。九、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。十、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料器械、線卷)。十一、手術室、麻醉科有責任把好

52、術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。十二、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。十三、當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或進修、實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從領導。十四、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如

53、病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等) 。十六、麻醉醫師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。十七、手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并負責將手續完備的標本及時送病理科檢查。臨床用血審核制度一、臨床用血申請1嚴格掌握輸血適應癥臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，區分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用：(1)對慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細胞壓積30不予輸血：急性失血量在

54、600ml以下，紅細胞壓積35的患者原則上不輸血。(2)對慢性病患者血紅蛋白<10克，可小量分次輸血，應采用成份輸血。 2履行知情同意程序(1)決定輸血治療前，責任醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字后存入病歷。 (2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由責任醫生將輸血治療同意書報總值班或醫務科簽字批準，并置人病歷。  3用血申請任何情況下輸血，均需填寫臨床輸血申請單由責任醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科進行備血。 二、臨床

55、用血量審批及權限 1，預計單次用血量在800ml以內，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師核準審簽； 2單次用血量在800-1600ml的，由中級以上醫師提出申請，報請上級醫師審核，科室主任核準審簽；  3單次用血量超過1600ml，由中級以上醫師提出申請，科室主任核準審簽后，報醫務部門批準。4急診用血需科主任醫生審批。三、標本及血液取送必須由醫護人員或專職人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。四、血液發放與簽收配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血

56、型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取血。2凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)標簽破損； (2)血袋有破損、漏血； (3)血液中有明顯凝塊； (4)血漿呈乳糜狀或暗灰色：(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色： (8)過期或其他須查證的情況，3血液發出后不準退回。五、輸血前查對 1兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。 2兩名醫護人員對患者進行核對：患者姓名、性別、

57、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到主管醫師證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。 3取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。 六、輸血過程觀察與記錄  1患者在輸血過程中，經治醫生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導科理并記載于病歷中。2疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報

58、告上級醫師、總值班或報醫務科，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查； (1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄： (2)核對受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)； (3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； (4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定； (5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； (6)盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白； (7)必要時，溶血反應發生