1、第二章第二章 妊娠期婦女的護(hù)理妊娠期婦女的護(hù)理第一節(jié) 妊娠生理妊娠(pregnancy)： 胚胎和胎兒在母體內(nèi)胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。發(fā)育成長的過程。開始：卵子受精 終止：胎兒及附屬物排出 臨床是以未次月經(jīng)的第1日作為妊娠的開始。全過程1010個(gè)妊娠月個(gè)妊娠月，40周，280天。 一、受精、受精卵發(fā)育、輸送、著床一、受精、受精卵發(fā)育、輸送、著床受精受精發(fā)育輸送發(fā)育輸送著床著床排卵排卵四四蛻膜的形成蛻膜的形成妊娠期的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜。底蛻膜包蛻膜壁蛻膜（真蛻膜）二、胎兒附屬物的形成與功能二、胎兒附屬物的形成與功能胎胎兒兒附附屬屬物物胎盤胎盤胎膜胎膜臍帶臍帶羊水羊水（一）（一） 胎盤胎盤

2、胎盤的形成胎盤的形成由由 、 和和 構(gòu)成構(gòu)成底脫膜底脫膜葉狀絨毛膜葉狀絨毛膜羊膜羊膜絨毛膜是構(gòu)成胎盤的胎兒部分。分為葉狀 絨毛膜 與平滑絨毛膜。孕卵著床后的子宮內(nèi)膜稱蛻膜蛻膜。依部位分底蛻膜、包蛻 膜、壁（真）蛻膜。底脫膜底脫膜葉狀絨毛膜葉狀絨毛膜羊膜羊膜 位于胎盤最內(nèi)層，半透明，位于胎盤最內(nèi)層，半透明，無血管、神經(jīng)及淋巴管的無血管、神經(jīng)及淋巴管的 光滑薄膜。光滑薄膜。 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：呈圓盤狀，分為兩面。 母體面母體面-粗糙，色暗紅， 1820個(gè)胎盤小葉。 子體面子體面光滑，灰白色，臍帶附著臍帶附著中央或偏側(cè)，血管分支呈放射狀分布直達(dá)胎盤邊緣。 胎盤于妊娠胎盤于妊娠67周時(shí)開始形成，周時(shí)開始形成，

3、12周末時(shí)完全形成。周末時(shí)完全形成。胎盤的血循環(huán)胎盤的血循環(huán)胎兒血與母血間隔：母血與胎血不直接相通，中間隔著絨毛中的毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)、絨毛表面細(xì)胞層。 胎兒血胎兒血臍動(dòng)脈絨毛動(dòng)脈絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)絨毛間隙進(jìn)行交換臍靜脈 胎兒體內(nèi) 母體血母體血底蛻膜的螺旋小動(dòng)脈絨毛間隙(交換)底蛻膜小靜脈回母血循環(huán) 動(dòng)畫 胎盤的功能胎盤的功能 1.1.氣體交換氣體交換 2.2.供給營養(yǎng)物質(zhì)供給營養(yǎng)物質(zhì) 3.3.排泄功能排泄功能 4.4.防御功能防御功能 5.5.合成功能合成功能 人絨毛膜促性腺激素（HCG） 人胎盤生乳素（HPL） 雌激素和孕激素 縮宮素酶和耐熱耐堿性磷酸酶 胎膜：胎膜：由絨毛膜和羊膜組成，維持

4、羊水平衡，防由絨毛膜和羊膜組成，維持羊水平衡，防止病原體進(jìn)入宮腔，避免感染的作用。止病原體進(jìn)入宮腔，避免感染的作用。 臍帶臍帶：平均長約：平均長約55cm55cm，臍帶過長 70cm 臍帶過短 30cm，外層為羊膜，其中有一條臍靜外層為羊膜，其中有一條臍靜脈脈，兩條臍動(dòng)脈，臍帶是母兒循環(huán)重要通道，受兩條臍動(dòng)脈，臍帶是母兒循環(huán)重要通道，受壓可危及胎兒的生命。壓可危及胎兒的生命。 羊水羊水：充滿羊膜腔內(nèi)的液體。不斷進(jìn)行交換而保充滿羊膜腔內(nèi)的液體。不斷進(jìn)行交換而保持動(dòng)態(tài)平衡。持動(dòng)態(tài)平衡。來源：孕早期主要為母血漿漏出液，孕中晚期胎來源：孕早期主要為母血漿漏出液，孕中晚期胎兒尿液為重要來源。兒尿液為重要

5、來源。性狀：足月約性狀：足月約1000ml1000ml左右，弱堿性，略混濁。左右，弱堿性，略混濁。功能：保護(hù)胎兒和保護(hù)母體。功能：保護(hù)胎兒和保護(hù)母體。胎兒的發(fā)育胎兒的發(fā)育 胚胎：胚胎：妊娠前妊娠前8 8 周，周，是主要器官分化是主要器官分化形成時(shí)期。形成時(shí)期。 胎兒：胎兒：從第從第9 9周起，周起，是各器官逐漸發(fā)是各器官逐漸發(fā)育成熟時(shí)期育成熟時(shí)期 。可辨認(rèn)胚盤與體蒂胎兒發(fā)育特征胎兒發(fā)育特征8周末周末12周末周末16周末周末20周末周末24周末周末28周末周末32周末周末36周末周末40周末周末4周末周末初具人形，B超可見早期胎心搏動(dòng)。從外生殖器可確定胎兒性別，孕婦自覺有胎動(dòng)。用聽診器可聽到胎心

6、音各器官均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積。有呼吸運(yùn)動(dòng)，生活力差，但加強(qiáng)護(hù)理可以存活。面部毳毛已脫落，出生后 有一定生活能力。出生后能啼哭和吸吮，生活能力較好。外生殖器已發(fā)生、腸管已蠕動(dòng)。胎兒成熟，身長約胎兒成熟，身長約50厘米，厘米，體重體重3000克以上，生活能力強(qiáng)克以上，生活能力強(qiáng).胎兒的生理特點(diǎn)胎兒的生理特點(diǎn) 循環(huán)系統(tǒng) 血液：紅細(xì)胞、白細(xì)胞第一道防線；淋巴細(xì)胞-第二道防線。 呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換 消化系統(tǒng)：16周胃腸功能基本建立 泌尿系統(tǒng)：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液 內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。第二節(jié)第二節(jié)

7、孕婦的變化（孕婦的變化（動(dòng)畫動(dòng)畫） 生理變化生理變化一、生殖系統(tǒng)一、生殖系統(tǒng) 1、子宮變化最大子宮體：子宮體：隨孕月逐漸增大變軟。12周后進(jìn)入腹腔，孕晚期呈右旋。子宮峽部：子宮峽部：伸展拉長成子宮下段，成軟產(chǎn)道的一部分。宮頸宮頸：肥大、著色、質(zhì)軟；粘液拴；假性糜爛2、卵巢：不排卵，月經(jīng)不來潮。黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。3、輸卵管：伸長4、陰道：著色（紫藍(lán)色）、增厚、皺襞多；乳酸含量增加，有利于防止感染。 二、乳房二、乳房乳房增大，乳頭、乳暈著色，出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)，孕后期可擠出少量初乳。三、循環(huán)及血液系統(tǒng)三、循環(huán)及血液系統(tǒng)心臟心臟：心臟位置改變，大血管扭曲，心率增快1015次/分；負(fù)擔(dān)加重。

8、血容量血容量: :增加，孕3234周達(dá)高峰（生理性貧血）；心搏量心搏量: :增加。靜脈壓靜脈壓：下肢及外陰靜脈曲張或痔；仰臥位低血壓綜合征。血液成分：血液成分：血液處于高凝狀態(tài)。孕晚期白細(xì)胞增加，主要為中性粒細(xì)胞增加。 泌尿：泌尿：孕早期與孕末期出現(xiàn)尿頻；易患急性腎盂腎炎，右側(cè)多見（右旋子宮壓迫）。 呼吸：呼吸：過度通氣；胸式呼吸； 消化：消化：早孕反應(yīng)、胃腸脹氣與便秘。 內(nèi)分泌內(nèi)分泌：妊娠細(xì)胞；席漢氏綜合征；無排卵 體重：體重：孕晚期每周體重增加不應(yīng)超過500g，至妊足月時(shí)體重共約增加12.5Kg。 妊娠紋：妊娠紋：初孕婦紫紅色，經(jīng)產(chǎn)婦銀白色。 妊娠斑：妊娠斑：心理社會(huì)變化心理社會(huì)變化 1、

9、驚訝和震驚 2、矛盾心理 3、接受 4、情緒波動(dòng) 5、內(nèi)省第三節(jié)第三節(jié) 妊娠診斷妊娠診斷分期：分期： 12w 12w 早期妊娠早期妊娠 13w-27w 13w-27w 中期妊娠中期妊娠 28w 28w 晚期妊娠晚期妊娠早期妊娠診斷早期妊娠診斷病史：病史：1、停經(jīng):最早最重要的癥狀2、早孕反應(yīng)：6 6周左右開始，周左右開始，1212周消失周消失3、尿頻：12周消失臨床癥狀：臨床癥狀：1、乳房：增大、著色、蒙氏結(jié)節(jié)2、婦科檢查：6-8周，充血呈蘭紫色；黑加征輔助檢查：輔助檢查：1、妊娠試驗(yàn)（HCG）：最常用的檢查方法。2、超聲檢查：最可靠的檢查方法，可見圓形或橢圓形光環(huán)，5周可見胎心搏動(dòng)。3、宮頸

10、粘液檢查4、基礎(chǔ)體溫測定 中晚期妊娠診斷一、病史病史有早孕經(jīng)過子宮增大感覺胎動(dòng)觸及胎體聽到胎心音二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1、子宮增大根據(jù)尺測恥骨上子宮長度與手測子宮底高度可判斷妊娠周數(shù)(動(dòng)畫) 2、胎動(dòng)：孕18-20周，自覺有胎動(dòng)，每小時(shí)3-5次。3、胎心音： 妊娠1820周時(shí)，在孕婦腹壁上可聽到胎心音，正常 120160次/分。 妊娠24周以前，胎心音多在 臍下正中、稍偏左或偏右聽到 妊娠24周以后，隨胎位而異，胎心音在胎兒背側(cè)背側(cè)聽得最清楚。4、胎體 妊娠20周以后可經(jīng)孕婦腹壁觸到胎體。于 2424周周后，用四步觸診法能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀、胎兒四肢和診斷胎位。三、輔助檢查三、輔助檢查 1

11、、超聲檢查 2、胎兒心電圖胎產(chǎn)式胎產(chǎn)式 胎先露胎先露 胎方位胎方位（一）胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。 縱產(chǎn)式 橫產(chǎn)式 斜產(chǎn)式 （二）胎先露(動(dòng)畫)最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露胎先露縱產(chǎn)式橫產(chǎn)式頭先露臀先露肩先露枕先露前囟先露額先露面先露單臀先露混合臀先露足先露（三）胎方位（三）胎方位（動(dòng)畫動(dòng)畫）胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆前后左右橫的關(guān)系稱胎方位。簡稱胎位。第四節(jié)第四節(jié) 妊娠期營養(yǎng)妊娠期營養(yǎng)( (動(dòng)畫）動(dòng)畫） 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1、病史2、身體評(píng)估3、心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、知識(shí)缺乏 缺乏孕中晚期保健知識(shí)，與知識(shí)來源有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要 高于機(jī)體需要3、焦慮、恐懼

12、 與妊娠、懼怕分娩時(shí)疼痛有關(guān)胎兒：營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要 高于機(jī)體需要護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 1、孕婦能陳述孕期營養(yǎng)的重要性 2、能維持適宜的營養(yǎng)，滿足母嬰的需求 3、情緒穩(wěn)定，對分娩充滿信心。護(hù)理措施1、制定合理飲食計(jì)劃，滿足母嬰的需求，為分娩和哺乳做好準(zhǔn)備2、定期測量體重，檢測自身體重增長3、飲食均衡、自然，合理營養(yǎng)4、飲食重質(zhì)不重量 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1、營養(yǎng)均衡，胎兒正常發(fā)育2、孕婦體重在正常范圍內(nèi)增長回答問題 營養(yǎng)不良的影響 營養(yǎng)攝入過多的影響 三大營養(yǎng)素比例： 缺乏蛋白質(zhì)、鐵、鈣、碘的后果 葉酸的重要性 Vitamin C的作用 營養(yǎng)不良的后果（video）第五節(jié)第五節(jié) 妊娠期管理妊娠期管

13、理 孕期管理：孕期管理：1.1.三級(jí)管理三級(jí)管理( (市、區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生所；縣、鄉(xiāng)、市、區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生所；縣、鄉(xiāng)、村）村）2.2.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊（確定早孕開始）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊（確定早孕開始）3.3.高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理4.4.圍生期：妊娠滿圍生期：妊娠滿2828周（胎兒體重周（胎兒體重1000g1000g或或身長身長35cm35cm）至產(chǎn)后）至產(chǎn)后1 1周周產(chǎn)前檢查 產(chǎn)前檢查時(shí)間：從確診早孕開始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周查1次。凡屬高危妊娠者，酌情增加護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估一、病史 年齡、職業(yè)、病史、

14、月經(jīng)史、家族史、丈夫健康 孕產(chǎn)史 預(yù)產(chǎn)期的推算：末次月經(jīng)第一日起，月份減：末次月經(jīng)第一日起，月份減3 3或或加加9 9，日期加，日期加7 7。二、身體評(píng)估1、全身檢查：血壓不應(yīng)超過140/90mmHg,與基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15mmHg。2、產(chǎn)科檢查(動(dòng)畫）：視診、四步觸診法；陰道檢查、肛診、聽診：聽診的部位，骨盆測量；。四步觸診法四步觸診法妊娠圖妊娠圖 是反映胎兒在宮內(nèi)發(fā)育及孕婦健康情況的動(dòng)態(tài)曲線圖 宮底高度曲線是最主要的曲線儀器監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)護(hù) 1、B超 ultrasoundultrasound 2、胎心聽診fetal heart tonefetal heart tone ausculta

15、tionauscultation：正常胎心率120-160次/分 3、電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)：胎心率及預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力; 胎心率基數(shù),10分鐘內(nèi)平均值，120-160 mbp 加速：10-25mbp，10秒內(nèi)恢復(fù)正常 三種減速：早期減速、變異減速和晚期減速； 無應(yīng)激試驗(yàn)NSTNST和縮宮素激惹試驗(yàn)OCT/CSTOCT/CST(P37婦)胎心率早期減速胎心率變異減速胎心率晚期減速預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）反應(yīng)型：20分鐘至少有3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速15bpm,持續(xù)時(shí)間15秒為正常無反應(yīng)型：20分鐘內(nèi)胎動(dòng)數(shù)與胎心率少于上述情況或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，被視為異常 縮宮素激惹試

16、驗(yàn)（OCT/CST）OCT陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好OCT陽性: 超過50%宮縮有晚期減速實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory test 1、孕婦雌三醇測定,尿E/C10mg為危險(xiǎn)值，足月血清E340nmol/L,胎盤功能不全。 2、孕婦胎盤泌乳素HPL測定，足月4mg/L,或突然降低50%，胎盤功能不全 3、孕婦血清縮宮素酶值測定，2L/S2提示肺成熟提示肺成熟 6、胎兒頭皮血pH測定：正常7.25-7.35 7、甲胎蛋白AFPAFP測定排除開放性脊椎裂先天性脊柱裂及隱形脊柱裂第六節(jié) 妊娠期護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理診斷孕婦孕婦 體液過多： 舒適改變： 知識(shí)缺乏 焦慮、恐懼 睡眠形態(tài)

17、紊亂 性生活形態(tài)紊亂胎兒胎兒營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 高于機(jī)體需要有受傷的危險(xiǎn) 1.心理護(hù)理 心境不佳、焦慮、恐懼、緊張、悲傷可使胎兒腦血管收縮，影響腦部發(fā)育，易造成大腦發(fā)育畸形；孕婦常伴有惡心、嘔吐、早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)等2.癥狀護(hù)理：惡心、嘔吐；尿急、尿頻；白帶增多；水腫；下肢、外陰靜脈曲張；便秘；腰背痛；下肢痙攣；仰臥位低血壓綜合征；失眠；貧血3、健康教育孕婦如出現(xiàn)下列表現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診：陰道出血、腹痛、頭痛、眼花、胸悶、氣急、心悸，胎動(dòng)計(jì)數(shù)突然減少，液體突然從陰道流出等。合理飲食計(jì)劃宜寬松、柔軟、舒適、保暖，乳房和腰、腹部不可束緊，以免影響乳房發(fā)育、母體血循環(huán)及胎兒活動(dòng)導(dǎo)致胎位異常。宜穿平跟鞋，避免穿高跟鞋，以免引起身體失平衡及腰背痛。 活動(dòng)與休息：活動(dòng)與休息：適當(dāng)活動(dòng),不要過度勞累。妊娠28周后適當(dāng)減輕工作量，避免夜班及重體力勞動(dòng)。每日應(yīng)有8小時(shí)睡眠，中午12小時(shí)午休。 胎心音的聽診部位，不正確的一項(xiàng)是( ) A.骶右前位，母體臍下右側(cè) B.枕左前位，母體臍下左側(cè) C.骶左前位，母體臍上左側(cè) D.枕右前位，母體臍下右側(cè) E.肩先露,母體臍下方 關(guān)于早期妊娠的診斷，正確的是（ ）A. 停經(jīng)6周左右都會(huì)有“早孕反應(yīng)”B.月經(jīng)過期未來潮，黃體酮試驗(yàn)陽性，應(yīng)疑為妊娠C.子宮增大變軟是確定早孕最可靠的依據(jù)D.已婚生育年齡的婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，一旦月經(jīng)過期10天應(yīng)疑為妊娠E.哺乳期