1、內(nèi)部控制考核評價(jià)方案第一章總則第一條 :為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)工作，完善醫(yī)院治理體系，防 范和管控經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)， 促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制不斷完善和發(fā)展， 結(jié)合醫(yī) 院實(shí)際，制定本辦法。第二條 :本辦法所稱內(nèi)部控制評價(jià)是指在風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，對 醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的完善性、 運(yùn)行的有效性所做出的評價(jià)活動。 內(nèi)部 控制評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)為法律法規(guī)、 內(nèi)部控制相關(guān)政策制度及醫(yī)院內(nèi)部控制 規(guī)定等。第三條 :內(nèi)部控制評價(jià)包括對單位層面和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的評 價(jià)。醫(yī)院層面主要指醫(yī)院的整體控制環(huán)境， 業(yè)務(wù)層面涵蓋了醫(yī)院各部 門的內(nèi)部控制活動。開展內(nèi)部控制評價(jià)， 既可以對醫(yī)院整體內(nèi)部控制進(jìn)行評價(jià)， 也可 以對醫(yī)院內(nèi)部控制的某個(gè)

2、要素、 某類業(yè)務(wù)或者某些業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控 制進(jìn)行評價(jià)。第二章評價(jià)工作機(jī)制及原則第四條 :醫(yī)院由財(cái)務(wù)科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室等部門參 與，組成內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查工作小組，在“內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)領(lǐng) 導(dǎo)小組”的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展內(nèi)部控制評價(jià)工作。第五條 :內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查工作小組主要負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)部控 制建立與實(shí)施情況開展內(nèi)部監(jiān)督檢查， 并定期組織編制醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評估 報(bào)告，對醫(yī)院內(nèi)部控制的完善性、有效性做出評價(jià)。第六條 :醫(yī)院各部門應(yīng)結(jié)合日常經(jīng)濟(jì)活動開展情況，實(shí)施本部門 的內(nèi)控體系建設(shè)、內(nèi)控自查和自我評價(jià)工作。第七條 :醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)工作由辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施，也可委 托具備資質(zhì)的社會中介機(jī)構(gòu)實(shí)施

3、。 委托中介機(jī)構(gòu)實(shí)施時(shí)， 為醫(yī)院提供 內(nèi)部控制建設(shè)服務(wù)的中介機(jī)構(gòu)， 不得同時(shí)為醫(yī)院提供內(nèi)部控制評價(jià)服 務(wù)。第八條 :內(nèi)部控制評價(jià)工作應(yīng)遵循下列原則：（一）全面性原則。 內(nèi)部控制評價(jià)應(yīng)將醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動涉及的 內(nèi)部控制作為評價(jià)范圍。（二）重要性原則。在風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，內(nèi)部控制評價(jià)應(yīng)將重 要業(yè)務(wù)活動和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域作為評價(jià)的重點(diǎn)。（三）客觀性原則。評價(jià)工作應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè) 計(jì)與運(yùn)行的現(xiàn)狀。（四）及時(shí)性原則。 與醫(yī)院管理活動相關(guān)的外部環(huán)境或醫(yī)院管理 要求發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整評價(jià)的重點(diǎn)、頻次和實(shí)施方式等。 第三章評價(jià)內(nèi)容第九條 :醫(yī)院層面內(nèi)部控制評價(jià)的內(nèi)容主要包括發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)部 控制組織

4、架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、關(guān)鍵崗位與人員、會計(jì)及信息系統(tǒng)等方面。 涉及醫(yī)院控制環(huán)境、監(jiān)控活動等。第十條 :各業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的評價(jià)內(nèi)容主要包括醫(yī)院預(yù)決算管 理、資產(chǎn)管理、債務(wù)管理、收入管理、支出管理、合同管理、采購管 理、工程項(xiàng)目管理、科研項(xiàng)目管理、財(cái)政專項(xiàng)項(xiàng)目管理、經(jīng)濟(jì)活動信 息化管理等方面。第十一條 :內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查工作小組對上一次內(nèi)部控制評 價(jià)所提出的缺陷、風(fēng)險(xiǎn)、整改建議、整改措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。 第四章評價(jià)程序和方法第十二條 :內(nèi)部控制評價(jià)的工作程序包括：（一）內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查工作小組作出實(shí)施年度內(nèi)部控制評 價(jià)的決定；（二）組成內(nèi)控評價(jià)工作組；（三）制定內(nèi)控評價(jià)工作方案；（四）組織

5、醫(yī)院各部門進(jìn)行內(nèi)部控制自我評價(jià)；（五）在各部門自我評價(jià)基礎(chǔ)上，實(shí)施現(xiàn)場測試等工作；（六）認(rèn)定內(nèi)部控制的缺陷以及風(fēng)險(xiǎn)的類型、程度等；（七）匯總評價(jià)結(jié)果；（八）編制內(nèi)部控制評價(jià)報(bào)告 ；（ 九）內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督檢查工作小組審定 內(nèi)部控制評價(jià)報(bào) 告。第十三條 :內(nèi)部控制評價(jià)工作原則上每年進(jìn)行一次，以每年的 12 月 31 日為年度內(nèi)部控制評價(jià)工作的基準(zhǔn)日，并于次年的 6 個(gè)月內(nèi)完 成評價(jià)工作。第十四條 :內(nèi)部控制評價(jià)工作可以采用個(gè)別訪談、調(diào)查問卷、專題討論、實(shí)地查驗(yàn)、統(tǒng)計(jì)抽樣、穿行測試和比較分析等方法進(jìn)行。第十五條 :在綜合運(yùn)用各類評價(jià)方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)充分收集被 評價(jià)部門內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行情況的證據(jù)

6、，規(guī)范填制評價(jià)工作底稿， 做到事實(shí)清楚、證據(jù)充分、定性準(zhǔn)確。第十六條 :按照缺陷的成因，內(nèi)部控制缺陷分為設(shè)計(jì)缺陷和運(yùn)行 缺陷。內(nèi)部控制設(shè)計(jì)缺陷是指缺少為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動控制目標(biāo) 所必需的控制措施， 或控制設(shè)計(jì)不當(dāng)， 即使正常運(yùn)行也難以實(shí)現(xiàn)控制 目標(biāo)。內(nèi)部控制運(yùn)行缺陷是指控制設(shè)計(jì)適當(dāng)，但沒有按設(shè)計(jì)意圖執(zhí)行， 或者執(zhí)行人員缺乏專業(yè)勝任能力， 導(dǎo)致無法有效實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的缺陷。第十七條 :根據(jù)內(nèi)部控制缺陷可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)程度， 按重大風(fēng)險(xiǎn)、 重要風(fēng)險(xiǎn)與一般風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類。重大風(fēng)險(xiǎn)是指涉及醫(yī)院整體管理的一個(gè)或多個(gè)控制風(fēng)險(xiǎn)的組合， 可能導(dǎo)致某類經(jīng)濟(jì)活動嚴(yán)重偏離控制目標(biāo)，影響醫(yī)院事業(yè)發(fā)展。重要風(fēng)險(xiǎn)是指涉及職

7、能部處、 院系等層面的一個(gè)或多個(gè)控制風(fēng)險(xiǎn) 的組合，可能導(dǎo)致某類經(jīng)濟(jì)活動偏離控制目標(biāo)， 影響醫(yī)院某項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè) 務(wù)活動的正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。一般風(fēng)險(xiǎn)是指除重大風(fēng)險(xiǎn)、重要風(fēng)險(xiǎn)之外的其他風(fēng)險(xiǎn)。 第五章評價(jià)報(bào)告及其應(yīng)用第十八條 :內(nèi)部控制評價(jià)工作完成后，應(yīng)當(dāng)出具內(nèi)部控制評價(jià) 報(bào)告和內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告 。內(nèi)部控制評價(jià)報(bào)告 應(yīng)當(dāng)包括評價(jià)工作總體情況， 評價(jià)的依據(jù)、 范圍、程序、方法，評價(jià)結(jié)論，擬整改措施和建議等內(nèi)容。內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告 應(yīng)包括發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷， 內(nèi)部控 制風(fēng)險(xiǎn)及其認(rèn)定依據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)與類型，重大、重要風(fēng)險(xiǎn)清單以及 應(yīng)對缺陷、風(fēng)險(xiǎn)的整改措施或整改建議等。第十九條 :通過醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督檢查、評價(jià)發(fā)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)活動設(shè) 計(jì)缺陷、運(yùn)行缺陷、各類型風(fēng)險(xiǎn)以及評價(jià)報(bào)告中提出的整改建議、整 改措施等，醫(yī)院各部門應(yīng)認(rèn)真整改， 原則上于評價(jià)當(dāng)年的 12 月 31日 之前完成相應(yīng)的整改工作；有特殊情況的，應(yīng)提供未完成的原因、延 期整改完畢的時(shí)間點(diǎn)、進(jìn)一步整改措施等說明。第二十條 :應(yīng)合理利用內(nèi)部控制評價(jià)報(bào)告所得出的結(jié)論，促 進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制健全、完善。醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部控制評價(jià)報(bào)告中的主 要結(jié)論和風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告的主要內(nèi)容按內(nèi)部信息公開機(jī)制進(jìn)行公開， 發(fā) 揮信息公開對醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的促進(jìn)和監(jiān)督作用。醫(yī)院應(yīng)將 內(nèi)部控制評價(jià)報(bào)告