1、急性外傷性心肌梗死的救治 急性外傷性心肌梗死的救治 外傷性心肌梗死是指原來身體健康或無明顯心肌缺血病癥的患者，在外傷后出現心電圖異常和心肌血清酶學或心肌鈣蛋白升高，并符合急性心肌梗死動態演變的疾病【1】。1929年Kohn描述了外傷性心肌梗死。李德祥在1990年對TMI做過損傷機制表達。外傷致心臟損傷分為開放性和閉合性心臟損傷，前者已經有了明確的外科處置方案；而后者可誘發急性心肌梗死，還可直接導致心肌挫傷，而胸部鈍性外力引起冠狀動脈多種損傷【2】導致的AMI那么少見。近年對于TMI的報道均屬于個案報道，例數少。但這個問題在急診很容易被忽略而漏診，缺乏成熟的處置原那么。現將收治的一例外傷后發生急

2、性心肌梗死的病例報告如下，并結合文獻綜述，對該疾病的發病機制、診斷方案、治療策略進行深入探討。 1 病歷資料 患者男性，25歲。因“高處墜落傷20 h入院。2021年10月3日該患自5 m高處墜落，頭面部及胸部著地，無意識障礙，無胸悶胸痛，送當地醫院行相關急救處理。于2021年10月4日收治內蒙古中醫院重癥醫學科。既往體健。有吸煙、飲酒史。查體： P 105 次/min，R 26 次/min，BP 119/65 mm Hg。神清，對答切題，查體欠合作。顏面部紫色瘀斑，腫脹明顯，雙側眼瞼腫脹，口鼻部腫脹，下門齒脫落。心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音。生理反射正常存在，病理反射未引出。實驗室檢查：

3、血常規：WBC 13.14 g/L，N 81.6%；D-二聚體 6078 ng/ml；心肌酶：CK 10 200 U/L，CK-MB 835 U/L。心電圖：竇速，異常Q波，ST段抬高。心臟超聲：節段性室壁運動異常，三尖瓣反流，左心收縮功能減退，EF 36%。X光提示：左橈骨遠端骨折，右示指中節指骨骨折，右尺骨近端多發骨折，右側顴弓根部骨折。頭顱CT提示：右側眶外側壁、右側顴弓根部、左側篩竇多發骨折。腹部B超提示：肝內鈣化灶，肝周少量積液。 ECG示：竇速，病理性Q波，ST段抬高 圖1 入院ECG 入院診斷：顱腦外傷，腦出血不除外；高處墜落傷-左橈骨遠端骨折、右示指中節指骨骨折、右尺骨近端多發

4、骨折、右側顴弓根部骨折；心肌挫傷；外傷性牙齒脫落；多處軟組織挫傷。 入院后患者頭面部疼痛，未訴胸痛病癥，心電圖、心肌酶異常考慮系胸部鈍挫傷心肌挫傷所致，治療以處理骨折外傷，除外腦出血為主。10月19日患者自訴胸痛，請心內科會診明確急性心肌梗死可能大，考慮患者剛行多處骨折手術術后不久，暫予抗凝抗血小板、抑制心室重構、控制心衰，阻斷RASS系統。10月27日常規行冠脈造影及冠狀動脈球囊擴張術手術：指引導管達左冠脈開口處。PILOT導絲試探數次后通過前降支近端閉塞病變至遠端，造影未見血管顯影。用Rjujin 2.5 mm×20 mm球囊續貫擴張LAD近中段重復造影。遠端血流TIMI 0-1

5、級，吸導管至LAD中段，反復抽吸可見白色碎片，繼而再以1018 atm擴張前降支，遠端血流有所改善，給予尿激酶25萬U冠脈內注射，注射后復查造影無改善，給予冠脈內注射替羅非斑然后繼以靜脈內持續泵入。復查造影：LAD近段99%局限性狹窄，中遠段均勻狹窄70%80%，未見斑塊。考慮為LAD內彌漫性血栓局部機化，需繼續抗栓抗血小板治療。術后給予低分子肝素鈣 0.4 ml/12 h、拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、卡維地洛25 mg， 2次/d治療。11月15日復查冠脈造影：LAD近中段一局限性狹窄約90%，遠端血流通暢，TIMI 3級，余未見明顯狹窄。沿導絲放入IVUS導管檢查見

6、冠脈內未見動脈粥樣硬化及嚴重內膜增生，管腔均勻光滑，狹窄處可見內膜撕裂。遂于LAD狹窄處放置TiTAN 4.0 mm×13 mm支架，復查IVUS見支架貼壁良好，未見剩余狹窄。11月21日患者一般活動無明顯不適，血壓及心率平穩正常，復查X線片顯示骨折愈合良好出院。 圖2 10月27日冠脈造影顯示前降支近段局限性狹窄 圖3 11月15日復查造影見遠端血管通暢 圖4 心電圖的動態演變過程 2 討論 2.1 診斷與鑒別診斷 AMI的診斷及治療十分成熟，并且被專科醫生所警惕，不易漏診或延誤診斷。由胸部鈍挫傷導致的閉合性心臟損傷，既往的文獻顯示：心肌挫傷，其發病率為5%50%【3】；急性心肌梗

7、死；心臟破裂。目前由于缺少解剖組織學的金標準，且冠脈造影在心肌梗死的診斷方面能提供客觀依據，因此冠脈造影是診斷TMI的客觀標準。此外，也有報道【4】提出運用增強心臟磁共振延遲比照成像技術可以區分心肌挫傷和TMI。文獻報道5-6：心肌挫傷可使心肌酶釋放及心電圖異常，很難通過常規檢查區分外傷性心肌梗死與心肌挫傷，有TMI患者心電圖無心梗典型ST段抬高表現；臨床病癥的不確定性和隱匿性增加了診斷難度【7】，有的為體檢時發現【8】。本例患者外傷至轉院進入ICU，前期并無胸悶痛病癥；在病史表達時患者常很難表述出AMI的胸痛病癥的發作特點，考慮胸痛病癥可能被外傷后胸部軟組織挫傷或骨折引起的疼痛不適病癥所干擾

8、或掩蓋。諸上因素，早先接診胸部外傷患者時，TMI難被急診醫生思考和關注。鑒于對心肌梗死的分類和急診處置的角度，筆者認為急性外傷性心肌梗死這個稱謂更適用于臨床早期診斷分類及搶救施治。 2.2 發病機制 有關ATMI的發生機制，近年有較多研究，但缺乏薈萃分析，其確切機制仍不十分清楚。國內的文獻1，9-10報道認為，有如下原因：胸部鈍力可使血管腔內的血液壓力突然升高，導致內皮細胞和內皮下彈力肌組織遭受機械性損傷、脫落缺失，膠原裸露，有助于血栓形成，尤其有血流緩慢、血壓降低者。血流紊亂以及血液黏度增加時可使冠狀動脈損傷處發生附壁血栓阻塞管腔。外力作用于冠狀動脈導致動脈內膜破裂，繼發血栓形成或內膜下出血

9、，阻塞管腔。外力作用于冠狀動脈引起破裂出血，遠端血栓形成。外力作用導致冠狀動脈痙攣。外力作用于冠脈致粥樣硬化動脈使其原有斑塊破裂出血，血栓形成。外力作用于心臟導致心肌挫傷出血壓迫臨近冠狀動脈致血管閉塞。Vlay等11對ATMI的發病機制總結為：創傷導致原有的冠狀動脈斑塊破裂或冠狀動脈痙攣，冠狀動脈內血液凝固性增高致血栓形成，甚至冠狀動脈夾層動脈瘤或破裂等。 2.3 解剖學特點 ATMI的發生與冠狀動脈的解剖生理特點有一定關系12。由于冠狀動脈在室間溝內下行延續為前降支，分布于左右心室前壁的一局部和室間隔前上2/3，所以留神室舒張時，外力撞擊前胸壁致左前降支血管內膜破裂，甚至血栓形成而影響心肌供

10、血。再者冠狀動脈及其分支走行于心室壁的外膜下，并以直角分支垂直深入心肌內，這樣易受心肌收縮冠狀動脈內壓力和心室內壓力的影響，特別是外傷的影響而引起心內膜下層的心肌缺血，嚴重那么可導致心肌梗死。損傷可能發生在任何冠狀動脈，但前降支是最常見的受損血管，其次是右冠狀動脈和盤旋支13。Ermolov等14對4例外傷后胸痛患者觀察，發現他們均是冠狀動脈前降支撕裂引起的心肌梗死。 2.4 治療及預后 2.4.1 治療 目前對于ATMI還沒有公認的臨床路徑，總結國內外的文獻1，15-16結合筆者的經驗，在治療中應注意以下幾個原那么。 外傷程度輕者，無明顯骨折、顱腦外傷和其他臟器損傷的患者，參照內科AMI方案

11、標準化治療； 外傷程度重者，應優先按外科原那么處置，同時防治心肌梗死后并發癥。凡出現以下情況：危及生命的多發傷、多部位骨折；顱腦外傷并實質出血；胸腹臟器活動性出血損傷；嚴重凝血障礙；創傷及并發癥伴有生命體征難以穩定。應入住重癥醫學科，嚴密監護再考慮擇期介入手術，或有條件的醫院可在外科手術干預的同時考慮進行急診冠脈搭橋手術。 加強治療。患者術后或選擇保守時，應重點對心功能進行動態評估，通過限制液體入量、阻斷RASS系統、抑制心室重構改善心功能。預防外傷后繼發的感染，控制肺靜水壓，維持內環境穩態，合理調節血管活性藥物維持穩定的循環血壓及調節適合的呼吸機參數等是對癥支持治療的重要細節。 介入治療時機

12、：PTCA仍是對ATMI的首選治療，有報道17在創傷后4 h進行PTCA，取得滿意效果。由于支架植入過程的肝素化及術后的抗凝治療，因此，對ATMI的介入手術的選擇應更嚴格的掌握適應證。 2.4.2 預后 在已檢索到的22篇文獻共計37例報道中，34例報道轉歸均存活，3例患者救治過程轉他院后無跟蹤隨訪。其中大多數病例均出現了心室擴大及左心功能異常情況，但在3個月至半年的隨訪后發現，患者的心功能都有明顯的改善。本例患者在介入治療后心功能明顯好轉。由于ATMI多發生在既往身體相對健康的患者，且以青中年人較多，因此，相對于冠心病AMI，其近期和遠期的預后均較好【1】。 2.5 體會 本例ATMI患者年

13、齡較小，早期多發傷及心肌挫傷的判斷無視了對TMI的關注，考慮到患者有多部位骨折術后，同時缺乏此類病例處置經驗，因此延期冠脈造影及支架置入，故ATMI后心室已發生重構，室壁瘤已形成。復習文獻由外傷導致冠脈內膜損傷而出現心梗的病例往往都在傷后34周才被確診，說明TMI臨床例數少，缺乏經驗而未被醫生重視。如遇胸部鈍挫傷的患者，早期心電圖、心肌酶學及超聲心動圖，對ATMI鑒別作用重大18。接診ATMI患者根據其外傷程度及并發癥，迅速分類管理治療，PTCA治療或CABG手術均是較成熟的治療方案選擇。 參考文獻 【1】 王文會，趙華云.外傷性心肌梗死的研究概況J.心臟雜志，2021，22：635-638.

14、 【2】李德祥.外傷性心肌梗死J.法醫學雜志，1991，10：162-164. 【3】Holanda MS，Dominguez MJ，Lopez-Espadas F，et al. Cardiac contusion following blunt chest traumaJ.Eur J Emerg Med，2006，13：373-376. 【4】Southam S，Jutila C，Ketai L. Contrast-enhanced cardiac MRI in blunt chest trauma：differentiating cardiac contusion from acute p

15、eri-traumatic myocardial infarctionJhorac Imaging，2006，21：176-178. 【5】袁敏，郭航遠，裘宇芳，等.外傷性心肌梗死一例J.中華急診醫學雜志，2021，19：160. 【6】杜景柏，馬五一，李成祥.外傷性心肌梗死二例J.中華急診醫學雜志，2001，10：181. 【7】項美香，馬宏，王建安.提高急性冠脈綜合征的認識與診治J.中華急診醫學雜志，2021，21：677-679. 【8】王志勇，楊士偉，周玉杰.冠狀動脈造影正常的青年外傷性心肌梗死1例J.中國醫學前沿雜志，2021，4：72-75. 【9】官大威，賈靜濤，李德祥.外傷性心

16、肌堵塞J.法醫學雜志，1994，10：162-164. 10 趙世民，姜莜敏，王賢廣.外傷性心肌梗死的臨床分析J.中國民康醫學，2007，19：629-630，685. 11Vlay SC，Blumenthal DS，Shoback D，et al. Delayed acute myocardial infarction after blunt chest trauma in a young womenJ.Am Heart J，1980，100：907-916. 12孫紅.心臟鈍挫傷并發心肌梗死的診治體會J.中國冶金工業醫學雜志，2006，23：40-41. 13Christensen MD，

17、Nielsen PE，Sleight P. Prior blunt chest trauma maybe a cause of single vessel coronary disease；hypothesis and reviewJ.Int J Cardiol，2006，108：1-5. 14Ermolov AS，Zakharov IV，GazarianGA，et al. Diagnostics and treatment of traumatic myocardial infarctionJ.Klin Med，2006，84：62-64. 15劉新國，王彩軍，沈雙清，等.外傷性心肌梗死1例J.心臟雜志，2004，165：494. 16方偉鈞，田昕，毛小媛.創傷性心肌梗死的診治分析：附11例報道J.中國急救醫學，2021，28：88-89. 17Marcum JL，Booth DC，Sapin PM.Acute myocardial infarction caused b