1、套管(to un)穿刺 臍孔置10mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5mm套管作為(zuwi)操作孔，三個戳孔構成以疝為圓心的同心弧。雙側疝時兩側的套管應置于對稱的位置。穿刺孔位置(wi zhi)（右側疝）第1頁/共12頁第一頁，共13頁。基本(jbn)解剖 臍韌帶(rndi) 臍正中韌帶(rndi) 臍內側韌帶(rndi) 臍外側韌帶(rndi) 陷窩 膀胱上窩 內側陷窩 外側陷窩臍韌帶(rndi)和陷窩第2頁/共12頁第二頁，共13頁。打開(d ki)腹膜 在疝缺損上緣自臍內側韌 帶至髂前上棘切開腹膜，游 離上、下緣的腹膜瓣，進入 腹膜前間隙

2、、。切開腹膜時 有兩點需注意：內側不能 超過臍內側韌帶，以免損傷 膀胱(png gung)；切開中間的腹膜時 應避免損傷腹壁下動靜脈第3頁/共12頁第三頁，共13頁。斜疝疝囊的處理(chl)l疝囊后方有輸精管和精l索血管，疝囊周圍有一些l蔓狀靜脈叢、腹橫筋膜衍l生的精索內筋膜、以及來l源于腹內斜肌和精索外筋l膜的提睪肌纖維等各種成l份，在分離(fnl)回納時要注意l保護這些結構l疝囊外如有脂肪瘤應切除第4頁/共12頁第四頁，共13頁。斜疝疝囊的處理(chl)l精索成分的腹壁化l盡可能將疝囊完整剝離，l但對于某些較大(jio d)、病程較l長的斜疝疝囊，可橫斷疝l囊，遠端曠置l橫斷疝囊口必須關閉

3、第5頁/共12頁第五頁，共13頁。直疝疝囊處理(chl) 直疝患者直疝三角處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。較大的直疝在將疝囊從直疝三角內剝離后會留有一個空腔，可將 “假性疝囊”拉出后與恥 骨結節(ji ji)骨膜或恥骨梳韌帶 釘合固定，既可將松弛的 腹橫筋膜拉緊，又可以降 低術后血清腫的發生率。第6頁/共12頁第六頁，共13頁。腹膜前間隙(jin x)的分離 腹膜前間隙的分離范圍(fnwi)大致為：內側至恥骨聯合，外側至腰大肌和髂前上棘上方至聯合肌腱上至少3cm，內下方至 恥骨梳韌帶和閉孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化第7頁/共12頁第七頁，共13頁。補片

4、的覆蓋范圍 內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區域稱為肌恥骨孔。肌恥骨孔內沒有肌層結構，只有一層腹橫筋膜抵擋腹腔內全部的壓力。補片修復的 原則就是要代替腹橫筋膜 來覆蓋住整個肌恥骨孔并 與周圍(zhuwi)的肌性和骨性組織 有一定的重疊。第8頁/共12頁第八頁，共13頁。補片的固定(gdng) 補片是否(sh fu)需要固定有不同的看法，目前較為普遍的觀點是除了較大的直疝以外（大于4cm）都可以不固定補片，條件是選用足夠大的補片（1015cm）。補片的固定可采用縫合、疝固定器、纖維蛋白膠等各種方法。如果采用前兩種方法，必須注意只有四個結

5、構是可以用來固定補片的：聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經區域內釘合補片。第9頁/共12頁第九頁，共13頁。補片的覆蓋范圍 具體來說，補片的上方要覆蓋聯合肌腱至少3cm，外側要至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨結節(ji ji)并超過中線，下方的內側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索成份的 “腹壁化”。通常需要使用 10cm 15cm的補片才能完 全覆蓋住整個肌恥骨孔。第10頁/共12頁第十頁，共13頁。手術(shush)要點 在疝環上方切開腹膜時要注意不要損傷膀胱和腹壁下動靜脈。 補片的內側應覆蓋整個恥骨結節，最好越過對側，以

6、免直疝的復發或再發。 斜疝的疝囊應與精索血管、輸精管充分游離至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的復發或再發。在剝離斜疝疝囊時，盡量不要夾持精索血管和輸精管，以免損傷。 疝囊較大或粘連時，不要強行分離，可橫斷疝囊，遠端曠置。近端的裂口需要關閉。 “死亡冠”、“危險三角”和“疼痛三角”區域(qy)不能用疝釘固定，以免引起出血或慢性神經痛。 雙側疝時應充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側的腹膜前間隙相通，補片的內側在恥骨聯合處交叉重疊。 補片盡可能展平。蜷曲的補片更容易孿縮，引起術后復發。 腹膜應充分的關閉，避免補片與腹腔內容物接觸，否則可能引起術后腸梗阻，甚至腸瘺。第11頁/共12頁第十一頁，共13頁。感謝您的觀看(gunkn)！第12頁/共12頁第十二頁，共13頁。NoImage內容(nirng)總結套管穿刺。臍孔置10mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔，三個戳孔構成以疝為圓心(yunxn)的同心弧。雙側疝時兩側的套管應置于對稱的位置。補片的固定可采用縫合、疝固定器、