1、跌倒風險護理指引一、概述跌倒是指個體突發的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平 面上。據有關文獻報道，住院患者發生跌倒占醫院不良事件的 38%，跌倒不僅威 脅患者的健康和安全， 增加經濟負擔， 還可能給醫院帶來負面影響。 跌倒是老年 人常見健康問題之一，據報道， 65歲以上老年人中，每年約 1/3 的人有 1 次以 上的跌倒史， 95%髖關節骨折的患者都是因跌倒引起。所以預防住院患者發生跌 倒越來越受到醫護人員的重視， 對住院患者做好跌倒風險評估， 啟動防跌倒干預 措施。二、護理目標1、護士掌握跌倒風險評估的相關程序、方法、預防患者跌倒。2、降低跌倒發生率，保證患者的健康與安全。3

2、、當病區出現患者跌倒危險時，護士應急處理措施正確。三、跌倒風險評估患者入院 24小時內，責任護士采用 Morse 跌倒評估量表對患者進行跌倒風 險評估，評分24分即對患者實施防跌倒干預措施。評估項目：患者曾經跌倒 25分；超過一個醫學診斷 15 分；使用助行器具： 如拐杖/手杖 15分，四腳叉 15分，依扶家具 30分；靜脈輸液 20分；步態軟弱 及不穩定 10 分，步態失調及不平衡 20 分；精神狀態：忘記自己的限制 15分。(1)評估時機：患者入院時評估：得分24分至少每天評估一次；患者病情發 生變化或者口服了會導致跌倒的藥物時需評估； 患者轉到其它科室時； 跌倒后評 估。( 2)評分說明

3、：得分 <24 分為輕度危險； 2544 分為中度危險； >45 分為高度 危險。四、防跌倒常規護理措施1 、床頭懸掛“防跌倒 /防墜床警示標識。2、向患者 / 家屬/ 陪護介紹并使環境及安全設施。3、指導患者 /家屬 /陪護正確使用呼叫鈴，并將呼叫鈴置于床頭，告知其尋求協 助的方法。4、患者日常所需物品放置于伸手可及之處。5、對年齡較大、活動能力較差的患者，應加用床欄、加強巡視，協助入廁、穿 衣等生活護理，活動時護士應在旁邊指導、協助，以防意外。6、教育患者 /家屬 /陪護預防跌倒的方法及注意事項，以引起他們的重視，自覺 配合。7、留陪護一人，夜間將陪人床緊靠患者床邊放置。8、告

4、知患者有護士 / 家屬/陪護協助下方可下床活動。9、指導患者應坐著穿脫衣褲、鞋襪，下床前，確認已穿好合身衣物，勿穿滑底 鞋。10、指導患者改變體位應遵守“三部曲“：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，避免突然改變體位，尤其是夜間，防范體位性低血壓。11、確保病室內、 浴室內和洗手間燈光明亮及地板干燥， 并有穩實的扶手方便進 出。12、樓梯要有扶手，并有方便的照明開關。13 走廊通道通暢，無障礙物：有不可避免治療設施時，應及時提示患者注意障 礙物及地面情況。14、患者的助行器擺在易于取用之處。15、步態不穩、視力、聽力差的患者外出檢查必須有家屬及陪護人員護送；使用 平車時，應加安全

5、帶及護欄；坐輪椅時系上安全帶。16、評估患者用藥的效果、副作用，告知患者用藥的注意事項。17、煩躁患者必要時經家屬同意使用約束帶，并與患者家屬簽署同意書。18、加強護患溝通，及時滿足患者需求，加強床上生活護理，指導患者床上二便 護理。19、加強患者功能鍛煉，促進肢體康復，訓練患者自理能力，加強防范意識，提 高患者生活質量。五、患者及陪人防跌倒指引1、衣著：避免穿過長或過大的衣褲。2、鞋子：穿防滑，大小合適的鞋子，不要穿拖鞋及赤腳走路。3、物品盡量收入柜內，以保持走道寬敞。4、當發現地面有水漬時，請告訴工作人員擦干，避免在水漬處行走。5、走動時可盡量使用拐杖或其它輔助性設施與設備。6、起床時也要

6、“三部曲”：先在床上坐 5 分鐘，再把雙腳下垂坐 5 分鐘，然后 站立 5 分鐘后才開始走動。7、服用安眠藥、降壓藥感覺頭暈等不適時，應臥床休息，避免活動。8、如廁后要扶著扶手站起來，站立動作要緩慢，站立5 分鐘后再開始走動。9、洗浴時要有人陪伴，打開排氣扇，水溫不要過熱，洗浴時不要赤腳站在浴缸 上，出浴缸時要扶著扶手，洗浴后不要在浴缸邊緣穿衣物，以防滑倒。病情不允 許洗浴時，應改為擦浴。10、當患者需要任何協助而無家屬在旁，請立即以紅燈通知護理人員。11、當患者有躁動不安、意識不清時，陪人請立即以紅燈通知護理人員。12、使用床欄者要下床時，請先通知護士將床欄放下，切勿翻越。六、評價標準1、患

7、者住院期間自覺舒適、安全。2、患者住院期間無跌倒事件發生3、護士能有預見性的處理相關危險因素。七、附件：1、防跌倒護理流程2、跌倒危害應急處理流程防跌倒護理流程跌倒危害應急M理流程否感知、認知、活動障礙1評備人發生跌倒/墜床境評估.立即走廊赴現場面1通生間、光線、家-具、物品擺放易于患者拿取評估患者意識、受傷部位理狀態評估勢、有無骨折、全身狀況、測量生-就地不服老、初步判斷病情，*必要時就地實施搶救正確搬運患者至病床病情評估）I.預防措施 、對癥處理，予相應的急救措施, 如配合醫生局部止血，傷口包扎、 處1、指導正確使用呼叫系統不骨f良反應的提前告知3、對可能出現體位性低血壓患者 根據病情進行必要的輔助檢查， 病情嚴重者請 助救治對高危按骨折搬運要求查可能出現實行防跌倒宣病情有1項或 多項障礙重新評估跌倒風險因素，上床 欄，必要時適當約束病人，加強防 跌倒J加強指導2、做好環境安全，床、椅固定, 通知家屬，留陪護中，床上床欄書寫護理記錄, 實施監控 1、每班次對高危患 做好交班陪護人員暫時離