1、 前前 言言 新生兒高膽紅素血癥是新生兒科常見疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起膽紅素腦病，造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害。 換血療法是新生兒治療高膽紅素血癥最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效搶救手段。第1頁/共39頁 換血目的換血目的 換出抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血 降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸 糾正貧血、防止心力衰竭第2頁/共39頁案例1 患兒，男，早產(chǎn)，雙胎之大 出生于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，生后人工喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，一直住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，每天測TCB高，未查血清膽紅素，黃疸未處理，12月時(shí)診斷腦癱、智力低下、營養(yǎng)不良，有醫(yī)療糾紛。 其雙胎之小，因出生體比大毛輕，皮膚黃疸重，出生不久即轉(zhuǎn)我院新生兒1科綜合治療(

2、換血1次)。 16個(gè)月時(shí)生長發(fā)育、運(yùn)動、智力等均正常。第3頁/共39頁案例2 患兒，女，5天，皮膚黃染3天入院 出生于常德某醫(yī)院，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天出院，出院后黃疸漸加重，即到出生醫(yī)院就診，查皮膚重度黃染，即轉(zhuǎn)我院新生兒科 我院換血2次,最后全愈出院，無醫(yī)療糾紛第4頁/共39頁 換血指征換血指征 新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于110g/L110g/L，伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者 血清膽紅素值超過換血標(biāo)準(zhǔn)且主要是未結(jié)合膽紅素者 凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血第5頁/共39頁換血【換血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】第6頁/共39頁 換血指

3、征換血指征 早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，此胎往往也嚴(yán)重 “光療失敗”是指光療46h后，血清膽紅素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。 凡符合以上任何一條，并經(jīng)家屬同意者均可考慮第7頁/共39頁 換血術(shù)的意義換血術(shù)的意義 是降低血膽紅素最快速的方法。 可以糾正貧血。 對于母子血型不合溶血病患兒，可降低血中特異性抗體滴度而縮短病程，減輕病情。 對于膿毒癥患兒，可換出血中炎性介質(zhì)以及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)。第8頁/共39頁 血液的選擇血液的選擇 血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近 庫血儲存時(shí)間不要超過3天，若

4、保存較久，游離鉀離子增高，可以引起致命的高鉀血癥 在新鮮血來源困難不能滿足急需時(shí)，可用深低溫（-80）保存的冷凍血，解凍后即可使用第9頁/共39頁 血型選擇次序Rh溶血病抗C、E等者1、Rh型同母、ABO型同兒 2、Rh型同母、O型血 3、無抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同兒 4、無抗C、E等IgG的任何RhRh溶血病有抗D者1、Rh陰性，ABO型同兒2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG的Rh陽性、ABO型同兒 4、無抗DIgG的Rh陽性、O型血ABO溶血病1、O型紅細(xì)胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血不明原因1.同型血2.O型血第10頁/共39頁 換 血 步 驟第11頁/共39

5、頁 環(huán)境準(zhǔn)備 新生兒換血室 室溫維持在24242626， 輻射搶救臺溫度設(shè)置膚溫36.536.5 局部紫外線照射消毒。第12頁/共39頁 用物準(zhǔn)備 血液: : 血庫取回新鮮，先置室內(nèi)預(yù)熱，使與體溫相接近，特別是冬季注意血液溫度 儀器： 輻射臺、監(jiān)護(hù)儀、輸血泵、吸痰器、搶救用物（喉鏡、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管等）微量血糖測定儀、 無菌物品：輸血器、注射器、留置針、針頭、治療巾、手術(shù)衣、試管、推注式輸液泵、廢血瓶、三通管等。 藥品： 10% 10%葡萄糖、10%10%葡萄糖酸鈣、5 %NaHCO3 5 %NaHCO3 、鹽酸腎上腺素、地塞米松、肝素、硫酸魚精蛋白、生理鹽水 第13頁/共39頁 人員準(zhǔn)備 換

6、血護(hù)士兩名（操作一人，巡回一人）、 醫(yī)生一名（觀察記錄者);); 必須了解病史, ,嚴(yán)格掌握換血指征; ; 操作前洗手戴口罩、穿手術(shù)衣、戴手套。第14頁/共39頁 患兒準(zhǔn)備 換血前雙面藍(lán)光照射，靜脈輸入白蛋白 換血前禁食6h6h，或抽出胃內(nèi)容物 水合氯醛鎮(zhèn)靜，使其入睡 患兒應(yīng)放置輻射臺上，取仰臥位；必要時(shí)用夾板、棉墊、繃帶固定四肢 心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測 開通3 3條換血通路（動脈通路1 1條、靜脈通路2 2條，其中1 1條通路泵血用，另一條通路泵入常規(guī)液體）第15頁/共39頁 家長準(zhǔn)備 醫(yī)生和護(hù)士與其談話，心理護(hù)理 告知換血的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn) 簽署換血同意書 互助獻(xiàn)血第16頁/共

7、39頁 換 血換血通道的連接 靜脈端的連接順序：血液（濃縮紅、血漿）輸血泵靜脈留置針 動脈端的連接順序: : 動脈留置針換血管三通管輸血器輸血泵血瓶（空輸液瓶）第17頁/共39頁紅細(xì)胞血 漿 換血通道的建立輸血泵泵第18頁/共39頁換血通道的建立 ml/h無菌瓶12.5u/ml肝稀釋液素30ml/h第19頁/共39頁 換 血 換血量的估算 通常為新生兒血容量的2 2倍 新生兒血容量為85ml/kg85ml/kg，換血量為150ml-180ml/kg150ml-180ml/kg第20頁/共39頁 換 血 輸液器必須用50u/ml50u/ml的肝素稀釋液預(yù)沖 每換100ml100ml血可緩慢注射1

8、0%10%葡萄糖酸鈣1-2ml1-2ml以防低血鈣 換血同時(shí)靜脈補(bǔ)液速度應(yīng)盡量減慢，否則會干擾靜脈壓控制，以致輸液量過度導(dǎo)致心力衰竭。第21頁/共39頁 換 血 換血速度 換血換血時(shí)間一般為2-32-3小時(shí)。 如使用輸液泵，一般以2 25ml/kg/min5ml/kg/min速度在無菌操作下經(jīng)外周動靜脈同步均勻換血, ,同時(shí)靜脈補(bǔ)鈣。 雙倍血容量換血可換出約85859090的致敏紅細(xì)胞及降低循環(huán)中6060的膽紅素和抗體。第22頁/共39頁 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，特別是核對血型 動、靜脈同步進(jìn)行換血, , 強(qiáng)調(diào)同步, ,以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 換血前中后各采集血標(biāo)本一次，檢測膽紅素、血紅蛋

9、白、紅細(xì)胞、血糖、血鈣等。 精確記錄輸出、輸入量及時(shí)間。第23頁/共39頁 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作, ,嚴(yán)防空氣栓塞。 保持血管通路的暢通；防止輸入血液溫度太低 同時(shí)注意觀察置管肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色，警惕低體溫、酸中毒 嚴(yán)密觀察病情變化, ,每30 min30 min記錄一次 T T、HRHR、BPBP、SPO2 SPO2 和尿量、皮膚顏色等 注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。第24頁/共39頁 并發(fā)癥 酸中毒 低體溫 心功能障礙 空氣栓塞 低血容量性休克 可防可控生命體征平穩(wěn)，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定才能換血，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理，術(shù)后密切觀察第25頁/共39頁 術(shù)后護(hù)理 患兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理，繼續(xù)藍(lán)光光療，按醫(yī)囑

10、正確使用白蛋白 保持呼吸道通暢，平臥位, ,頭側(cè)向一邊，禁食2 24h4h 密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、神志、肌張力等的改變, ,觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀 術(shù)后每1 13 3天檢驗(yàn)一次血常規(guī)，血清膽紅素第26頁/共39頁 術(shù)后護(hù)理 警惕：警惕：一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿，加上骨髓活脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解以及換入紅細(xì)胞的衰老死亡，可使血清膽紅素再次升高或超過第一次換血前的濃度。 應(yīng)按換血指征再次換血。第27頁/共39頁 文件書寫 換血知情同意書，家長簽字。 專人記錄換血過程的生命體征、血液量、 速度等 雙人核對血液，雙人簽名，方可用血。第28頁/共39頁 案例3 患兒，女

11、，1717小時(shí)，皮膚黃染3 3小時(shí)，由省內(nèi)一三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科 母孕育史：人工流產(chǎn)2 2次，第三胎出生后9 9小時(shí)不明原因死亡 體查：全身可見散在青紫及瘀斑， 危急值：血紅蛋白(HGB)106g/L(HGB)106g/L；貧血、血小板極低、總膽紅素397.7397.76umol/L6umol/L，達(dá)換血水平第29頁/共39頁 案例4 患兒，女，4天，因皮膚染4天，15:00入院 父母未發(fā)現(xiàn)黃疸，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)重度黃疸，轉(zhuǎn)我院 體查：TCB 22.5mg/dl,全身皮膚重度黃染、四肢抽搐、尖叫、角弓反張 立即約血，查血?dú)馑嶂卸尽⒏哐?糾酸、降糖后換血第30頁/共39頁 案例4 換血時(shí)T36.8，

12、心率150150次/ /分；呼吸不規(guī)則40406060次/ /分，BP90/52mmHgBP90/52mmHg 喉鳴，肺出血，插管 轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室 酸中毒、低體溫、高血糖 糾酸、復(fù)溫、降糖 思考：危重復(fù)雜病人我們應(yīng)該怎么辦？第31頁/共39頁 案例5 患兒A，男，3天，重度黃疸，需換血治療 患兒B，女，6天，重度黃疸，需換血治療 兩臺換血術(shù)同時(shí)進(jìn)行 患兒B, 換血即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)差、血壓下降， 皮膚蒼白，急查血常規(guī)，Hb70g/L 思考：患兒B病情變化可能是什么原因？第32頁/共39頁 我院我院換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn) 社會效益： 擴(kuò)大了我院在省內(nèi)外的影響擴(kuò)大了我院在省內(nèi)外的影響 換血病人逐年

13、增加。換血病人逐年增加。 換血人次居全國之首。換血人次居全國之首。 縮短了換血前準(zhǔn)備時(shí)間，縮短了換血前準(zhǔn)備時(shí)間，減少了腦損減少了腦損傷傷 的可能的可能 采用單倍劑量換血，采用單倍劑量換血，節(jié)約了血資源節(jié)約了血資源第33頁/共39頁 我院我院換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)換血術(shù)創(chuàng)新點(diǎn) 首家對換血前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量首家對換血前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。控制。n換血臺次在國內(nèi)最多換血臺次在國內(nèi)最多n重度高膽伴多器官功能衰竭患兒實(shí)施換血重度高膽伴多器官功能衰竭患兒實(shí)施換血治療并取得成功治療并取得成功第34頁/共39頁 總結(jié)總結(jié) 膽紅素腦病易防難治，重在防。 國內(nèi)外的發(fā)病狀況 英國十年不到1010例。 美國：0 0報(bào)告，問責(zé)制。 我國：全國3333家三甲醫(yī)院參加，調(diào)查時(shí)間2009-12009-1月至2009-122009-12月 共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348348例第35頁/共39頁 總結(jié)總結(jié) 通過及時(shí)積極光療、換血術(shù)等在很大程度上是應(yīng)該可以避免膽