1、曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教 案 2013 至 2014 學(xué)年 二 學(xué)期系 部 護(hù) 理 系 教研室（實(shí)驗(yàn)室） 兒 傳 教 研 室 課程名稱 兒 科 護(hù) 理 授課班級(jí) 2012級(jí)護(hù)理5班 授課教師 劉莉 職 稱 助教 使用教材 人民衛(wèi)生出版社 教案編寫日期 2014年2月 曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教務(wù)處制教 案首頁授課時(shí)間 2014 年 6 月 日 星期 節(jié)學(xué)時(shí)數(shù)學(xué)時(shí)授課章節(jié)第十二章 造血系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理授課方式理論課 討論課 實(shí)踐課 習(xí)題課 其它教學(xué)目的（目標(biāo)）1.能說出小兒造血和血液的特點(diǎn)2.能說出小兒貧血的定義3.簡述小兒貧血的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療原則4.詳述對(duì)小兒貧血患者實(shí)施整體護(hù)理的

2、護(hù)理措施5.詳述營養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6.能應(yīng)用有關(guān)知識(shí)對(duì)個(gè)體、家庭和社區(qū)提供保健指導(dǎo)與衛(wèi)生宣教教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：營養(yǎng)性缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血患兒的護(hù)理難點(diǎn)： 營養(yǎng)性缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血的發(fā)病機(jī)制教學(xué)方法用多媒體課件進(jìn)行教學(xué)用病例導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容采用精講、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論等教學(xué)方法教材參考文獻(xiàn)1.沈曉明 王衛(wèi)平 兒科學(xué)（第七版） 北京 人民衛(wèi)生出版社2.梅國建 兒科護(hù)理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社3.黃力毅 于海紅 兒科護(hù)理學(xué) 北京人民衛(wèi)生出版社4.臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）中華人民共和國衛(wèi)生部、中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部5.范玲 兒

3、科護(hù)理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社6丁淑貞 全國執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試分級(jí)考點(diǎn)詳解與練習(xí)（兒科護(hù)理學(xué)）清華大學(xué)出版社教 學(xué) 內(nèi) 容時(shí)間分配板書第1節(jié) 小兒造血及血液特點(diǎn)（一）造血特點(diǎn) 小兒造血分為胚胎期造血和生后造血。1.胚胎期造血 （1）中胚葉造血期:在胚胎第3周開始，在卵黃囊上出現(xiàn)許多血島，血島中含原始血細(xì)胞，其中主要是原始的有核紅細(xì)胞。在胚胎第6周后，中胚葉造血開始減退，到第10周時(shí)停止，代之以肝臟造血。（2）肝造血期:在胚胎2個(gè)月時(shí)，肝出現(xiàn)活動(dòng)的造血組織，至第5個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，并成為胚胎中期的主要造血部位，6個(gè)月后肝臟造血逐漸減弱。肝臟主要造紅細(xì)胞，在造血達(dá)高峰時(shí)也可造粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞。在胚胎第3

4、個(gè)月時(shí)脾臟開始參與造血，主要生成紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，至胚胎第5個(gè)月時(shí)停止造紅細(xì)胞和粒細(xì)胞。（3）骨髓造血期:胚胎第6周時(shí)骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模，自胚胎第4個(gè)月開始骨髓出現(xiàn)造血活動(dòng)，約在胚胎第6個(gè)月之后骨髓造血逐漸穩(wěn)定，并成為造血的主要器官。出生25周后骨髓成為唯一的造血場所。胸腺與淋巴結(jié)于胚胎4個(gè)月開始生成淋巴細(xì)胞，直至出生以后。2.生后造血 為胚胎造血的繼續(xù)。分為骨髓造血和骨髓外造血生后主要是骨髓造血，產(chǎn)生各種血細(xì)胞，淋巴組織是產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的主要場所，異常情況下可出現(xiàn)骨髓外造血。生后主要是骨髓造血，各種血細(xì)胞均在骨髓生成。3歲以內(nèi)所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血，以滿足生長發(fā)育

5、的需要，所以造血的潛在代償能力差。57歲時(shí)，長骨中的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)辄S骨髓，隨年齡增長，黃骨髓逐漸增多，至18歲時(shí)紅骨髓僅分布于椎骨、胸骨、肋骨、顱骨、肩胛骨、鎖骨和骨盆等扁平骨及肱骨、股骨的近端。黃骨髓具有潛在造血功能，當(dāng)生血需要增加時(shí)，則轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓，重新發(fā)揮造血功能。（二）血象特點(diǎn) 1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量 由于胎兒處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量均高，出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)約為（57）×1012/L，血紅蛋白量約為150220g/L。出生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，在生后幾天內(nèi)有較多的紅細(xì)胞自行破壞（生理性溶血），至生后10天左右，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量比出生時(shí)約減少20

6、%，以后由于嬰兒生長發(fā)育迅速，循環(huán)血量增加較快，而此時(shí)促紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時(shí)下降，至生后2-3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0X1012L、血紅蛋白量降至100gL左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”。月以后，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加，約于12歲時(shí)達(dá)成人水平。 2.白細(xì)胞和分類 初生時(shí)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較多，可達(dá)（1520）×109/L，生后612小時(shí)為（2128）×109/L，然后逐漸下降，生后1周時(shí)為12×109/L，嬰兒期維持在10×109/L左右，以后為（810）×109/L，8歲以后接近成人水平 3.血小板 小兒血小板數(shù)與成

7、人相似，約為（150250）109/L。 4.血容量 小兒血容量相對(duì)成人較多，新生兒血容量約占體重的10%；嬰兒及兒童約為7580ml/kg；10歲時(shí)血容量約占體重的8% ，成人血容量約占體重的6%8%。5.血紅蛋白（Hb）種類 第2節(jié) 小兒貧血一、概述（一）貧血的定義 貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞（RBC）數(shù)和（或）血紅蛋白（Hb）量低于正常。世界衛(wèi)生組織定義為：6個(gè)月6歲小兒值的Hb低限為110g/L,614歲為120 g/L；海拔每升高1000m，Hb上升4%，低于此值稱為貧血。我國小兒血液學(xué)會(huì)議暫定：新生兒Hb<145g/L，14個(gè)月Hb<90g/L，46個(gè)月Hb<

8、;100g/L者為貧血。 （二）貧血的分度 根據(jù)外周Hb含量和（或）RBC數(shù)可將貧血分為輕、中、重、極重四度，見表11-2。表11-2 小兒貧血分度 輕 中 重 極重Hb（g/L） 90120 6090 3060 30（新生兒Hb g/L） 144120 12090 9060 60RBC（1012/L） 34 23 12 1（三）貧血的分類1.形態(tài)分類 根據(jù)紅細(xì)胞平均容積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC），將貧血分為四類，見表11-3。表11-3 貧血的細(xì)胞形態(tài)分類MCV（fL） MCH(pg) MCHC(g/L)正常值 8094 2832 3203

9、80大細(xì)胞性 > 94 > 32 320380正細(xì)胞性 8094 2832 320380單純小細(xì)胞性 < 80 < 28 320380小細(xì)胞低色素性 < 80 < 28 < 320 2.病因分類（1）紅細(xì)胞生成不足1）缺乏造血物質(zhì)：如營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血。2）骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血。3）促紅細(xì)胞生成素不足：如生理性貧血。（2）失血性貧血1）急性失血性貧血：如外傷性失血。2）慢性失血性貧血：如鉤蟲病、潰瘍病、腸息肉、膈疝、肺含鐵血黃素沉著癥等。（3）紅細(xì)胞破壞過多1）紅細(xì)胞外在因素：如免疫性溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)等。2）紅

10、細(xì)胞內(nèi)在缺陷：如地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、G6PD缺乏癥等。二、營養(yǎng)性缺鐵性貧血缺鐵性貧血是貧血中最常見的類型，是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。多發(fā)生于6個(gè)月至2歲的小兒，對(duì)小兒健康危害較大，是常見的威脅小兒健康的營養(yǎng)缺乏癥，故又稱為營養(yǎng)性缺鐵性貧血。本病也是我國兒童保健防治的疾病之一。（一）病因1.先天儲(chǔ)鐵不足 2.鐵攝入量不足 是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。3.生長發(fā)育快 4.鐵的吸收障礙 5.鐵的丟失過多 （二）發(fā)病機(jī)制鐵是合成血紅蛋白的主要元素，缺鐵時(shí)血紅蛋白合成減少，導(dǎo)致新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量不足，細(xì)胞漿不足，細(xì)胞變小；而缺鐵對(duì)細(xì)胞的分

11、裂、增殖影響較小，故紅細(xì)胞數(shù)量減少的程度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵可使含鐵酶和鐵依賴酶，如細(xì)胞色素C、單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等活性酶降低，這些酶與生物氧化、組織呼吸、神經(jīng)介質(zhì)合成與分泌有關(guān)。由于酶活性降低，細(xì)胞功能紊亂，而出現(xiàn)一系列非造血系統(tǒng)表現(xiàn)及體力減弱、易疲勞、注意力不集中、記憶力減弱和智力減退等。缺鐵還可使細(xì)胞免疫功能下降致抗感染能力減低。（三）臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見1.一般表現(xiàn) 皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床較明顯。易疲乏、不愛活動(dòng)，年長兒可訴頭暈、耳鳴、眼前發(fā)黑等。2.骨髓外造血表現(xiàn) 由于骨髓外造血反應(yīng)，

12、肝、脾、淋巴結(jié)常輕度腫大。年齡愈小，病程愈久、貧血愈重，則肝脾腫大愈明顯，但腫大程度罕有超過中等度者，淋巴結(jié)腫大程度較輕，質(zhì)韌不硬。3.非造血系統(tǒng)癥狀 （1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、常有嘔吐或腹瀉，少數(shù)有異食癖，如喜食生米、泥土、墻皮、煤渣等。可出現(xiàn)口腔黏膜及肛門發(fā)炎，舌乳頭萎縮等。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎、吸收不良綜合征癥狀。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常表現(xiàn)為易煩躁哭鬧或精神不振，年長兒精神不集中、記憶力減退、智力多數(shù)低于同齡兒。（3）心血管系統(tǒng)癥狀：當(dāng)血紅蛋白低于70g/L時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心前期收縮期雜音，隨著貧血的加重，心率增快，重者可發(fā)生心力衰竭。（4）其他：缺鐵時(shí)由于細(xì)胞免疫功能低下，常合

13、并感染。可因上皮組織異常而出現(xiàn)反甲、皮膚角化。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 紅細(xì)胞和血紅蛋白均減少，以血紅蛋白減少更明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小者為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積（MCV）<80fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）<26pg，均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）<31%。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度減少，白細(xì)胞和血小板一般無特殊改變。2.骨髓象 骨髓呈增生現(xiàn)象，紅細(xì)胞增生旺盛，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞均較正常小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。血紅蛋白含量少，鐵幼粒細(xì)胞減少甚至消失，巨核細(xì)胞系和粒細(xì)

14、胞系一般無明顯異常。3.有關(guān)鐵代謝的檢查（1）血鐵清蛋白（SF）： SF降低。（2）血清鐵（SI）、總鐵結(jié)合力（TIBC）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：IDA時(shí)SI降低，TS降低，TIBC增高。（3）骨髓可染鐵：反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵敏感而可靠的指標(biāo)。骨髓涂片用普魯士染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵粒減少，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)也可減少（<15%）。（五）治療原則 解除病因 ；口服硫酸亞鐵 、維生素C；嚴(yán)重貧血并發(fā)心功能不全或明顯感染者，可輸注濃縮紅細(xì)胞，盡快糾正貧血。1.鐵劑治療:口服無機(jī)鐵鹽，如硫酸亞鐵，富馬酸亞鐵；口服硫酸亞鐵片劑。2.維生素C同時(shí)治療，可增加鐵的吸收。 3.療效觀察（1）每隔4周復(fù)查血紅蛋白1

15、次，至110g/L（11g/dl）以上后再繼續(xù)治療8周。（2）治療后血紅蛋白增高10g/L（1g/dk）以上可繼續(xù)治療觀察，增高20g/L（2g/dl）以上可肯定為缺鐵性貧血。 （3）如治療4周后血紅蛋白不增高，應(yīng)將患兒轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療保健單位查明病因，明確診斷。4.同時(shí)治療其他疾病如呼吸道感染、腹瀉、腸寄生蟲等。（六）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.癥狀、體征3.社會(huì)、心理因素4.實(shí)驗(yàn)室檢查（七）護(hù)理診斷/問題1.活動(dòng)無耐力 與血液攜氧能力下降、貧血致組織缺氧有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào) 與缺乏喂養(yǎng)知識(shí)、膳食不合理、偏食、先天貯鐵不足、生長發(fā)育快、鐵吸收障礙等有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 感染、心力衰竭。4.知識(shí)缺乏 與家長

16、缺乏有關(guān)營養(yǎng)和喂養(yǎng)方面的知識(shí)有關(guān)。（八）護(hù)理目標(biāo)1.患兒活動(dòng)量增加，活動(dòng)時(shí)無明顯心悸、氣促等不適感。2.患兒食欲恢復(fù)正常，偏食得到糾正，缺鐵因素消除。3.患兒不發(fā)生感染、心力衰竭，或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。4.家長及年長兒能敘述缺鐵原因，能述說飲食的合理搭配和如何補(bǔ)充富含鐵的食物。（九）護(hù)理措施1.活動(dòng)無耐力的護(hù)理 2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）正確喂養(yǎng)：指導(dǎo)患兒家長應(yīng)采取少量多次的方式耐心喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食。注意飲食色、香、味的調(diào)配，增加其食欲。按醫(yī)囑給予胃蛋白酶、胰酶、多酶片、山楂、神曲、雞內(nèi)金等增進(jìn)食欲、促進(jìn)消化的藥物。提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)家長及時(shí)添加含鐵豐富的食物，如肝、腎、瘦肉、蛋黃、魚等。嬰兒

17、如以牛奶喂養(yǎng)，必須加熱煮沸處理，以減少因過敏而引起腸出血，使貧血加重。（2）按醫(yī)囑供給鐵劑：多采用口服鐵劑，選用二價(jià)鐵，易吸收。常用制劑有硫酸亞鐵、富馬亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。服用鐵劑注意事項(xiàng)：1）鐵劑對(duì)胃腸道的刺激，可引起胃腸不適、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等，所以，鐵劑應(yīng)從小劑量開始，并于兩餐之間服用，可減少對(duì)胃黏膜的刺激，有利于鐵的吸收。2）鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C或富含維生素C的果汁同服，有利于鐵的吸收。3）鐵劑不宜與牛奶、茶水、鈣片、咖啡等同服，以免影響鐵的吸收。4）服鐵劑時(shí)可出現(xiàn)牙齒黑染，使用吸管服藥可預(yù)防之。排出的大便會(huì)成黑色，這是因未被吸收的一部分鐵隨糞便排出之故，應(yīng)告訴家長及

18、患兒，以減輕疑慮。5）應(yīng)注意觀察患兒服鐵后有無副作用，如惡心、嘔吐、食欲下降、便秘、腹瀉等。鐵劑過量服用或服用時(shí)間過長會(huì)產(chǎn)生中毒癥狀，如面色潮紅、頭痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹等。6）鐵劑療效觀察：治療后如有效，34天網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，710天達(dá)高峰，23周下降至正常，血紅蛋白相應(yīng)增加，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。7）鐵劑應(yīng)連續(xù)服用至血紅蛋白正常水平后2周左右再停藥，以補(bǔ)充鐵的貯存量。患兒不能口服時(shí)，可選用右旋糖酐鐵，深部肌內(nèi)注射，注射部位應(yīng)輪換，抽藥和給藥必須使用不同的針頭，以防鐵劑滲入皮下組織，造成注射部位疼痛、皮膚著色、局部炎癥等副作用。3.預(yù)防感染、心力衰竭的護(hù)理（1）做好口腔護(hù)理：貧血患兒口腔黏膜上

19、皮角化，易剝脫、損傷，應(yīng)做好口腔的護(hù)理，一般每日2次。鼓勵(lì)患兒多飲水。（2）注意保護(hù)患兒、避免感染：感染可增加鐵的吸收，加重貧血。注意保護(hù)性隔離，以免交叉感染。（3）重度貧血時(shí)應(yīng)臥床休息，以較少耗氧量，取半臥位，使膈肌降低，減少回心血量，必要時(shí)吸氧。密切觀察病情，注意心率、呼吸、尿量變化，若出現(xiàn)心悸、氣促、發(fā)紺、肝臟增大等癥狀和體征，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并按心衰護(hù)理。4.健康教育 （1）飲食護(hù)理1）主動(dòng)向家長及年長兒說明進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品的道理。指出鐵供給不足，即是缺鐵貧血的重要原因，又會(huì)造成小兒性情改變、記憶力減退等，極大危害小兒的身心健康。2）在營養(yǎng)師指導(dǎo)下制定飲食計(jì)劃，提供含鐵

20、豐富的食品種類，如動(dòng)物肝、瘦肉、豆類、紫菜、海帶、木耳等。計(jì)劃每日進(jìn)食次數(shù)，糾正偏食習(xí)慣。3）貧血患兒多表現(xiàn)有食欲不振，嬰幼兒尤其明顯。應(yīng)創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境；經(jīng)常更換飲食品種、增添新鮮感；根據(jù)醫(yī)囑給患兒服用幫助消化藥，促進(jìn)消化，增進(jìn)食欲；進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的檢查、治療和護(hù)理。4）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，合理搭配食物，盡量供給富有鐵質(zhì)、維生素C的食品及動(dòng)物性食物。 （2）做好母親保健工作：母親在孕期、哺乳期要多吃含鐵、蛋白質(zhì)豐富的食品，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，孕期內(nèi)應(yīng)定期測血紅蛋白，如發(fā)現(xiàn)貧血應(yīng)及時(shí)治療，以免影響胎兒體內(nèi)的貯鐵量。（3）提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加含鐵豐富的

21、輔食。母乳至少喂養(yǎng)至4個(gè)月，最好延長到69個(gè)月。非母乳喂養(yǎng)兒在2個(gè)月時(shí)可酌情添加菜汁或水果汁。4個(gè)月添加稀食時(shí)，應(yīng)增加含鐵及蛋白質(zhì)豐富的食品，包括蛋黃、菜泥、豆制代乳粉、肝泥、肉泥、魚肉等。同時(shí)可服用維生素C或添加水果泥，以增加鐵的吸收。（4）對(duì)早產(chǎn)兒、雙胞胎、低體重兒，宜自2個(gè)月左右開始給予鐵劑預(yù)防。定期到保健醫(yī)院測量血紅蛋白，及早發(fā)現(xiàn)貧血，及時(shí)矯治。（十）護(hù)理評(píng)價(jià)1.患兒活動(dòng)耐力是否逐漸增加，血紅蛋白、紅細(xì)胞是否逐漸恢復(fù)正常。2.患兒食欲是否恢復(fù)正常，偏食是否得到糾正，缺鐵因素是否消除。3.患兒是否發(fā)生感染。4.家長是否已能正確選擇含鐵豐富的食品，能否說出缺鐵的原因。三、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性

22、貧血 營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏引起的一種大細(xì)胞性貧血。多見于嬰幼兒，2歲內(nèi)占96%以上，農(nóng)村地區(qū)多見。主要臨床特點(diǎn)是貧血，紅細(xì)胞的減少比血紅蛋白的減少更為明顯，紅細(xì)胞的胞體變大，骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，用維生素B12和（或）葉酸治療有效。（一）病因1.攝入量不足 維生素B12主要存在于肝腎等內(nèi)臟及魚、蛋、奶中。嚴(yán)格素食的孕母和（或）乳母維生素B12缺乏，使得胎兒經(jīng)胎盤、嬰兒從母乳中獲得的維生素B12減少。羊奶中葉酸含量極低，牛奶及奶制品在加熱處理過程中葉酸遭破壞，也會(huì)引起葉酸攝入量不足。2.吸收、運(yùn)轉(zhuǎn)或代謝障礙 維生素B12進(jìn)入胃內(nèi)必須先與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白

23、（內(nèi)因子）結(jié)合后才能在回腸末端吸收，并與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合運(yùn)送到肝內(nèi)儲(chǔ)存。回腸末端疾病、轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏等可引起維生素B12吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。葉酸主要在十二指腸和空腸近端主動(dòng)吸收，慢性腹瀉、脂肪下痢、遺傳性小腸吸收葉酸缺陷、長期服用抗生素、長期服用某些抗癲癇藥和抗葉酸藥物等均可導(dǎo)致葉酸缺乏。3.需要量增加 嬰幼兒生長發(fā)育快，所需造血物質(zhì)多或嚴(yán)重感染消耗增加時(shí)，可導(dǎo)致維生素B12相對(duì)缺乏，維生素C缺乏、維生素B12缺乏等可增加葉酸的需要和排泄。（二）發(fā)病機(jī)制葉酸在維生素B12的催化下還原為四氫葉酸，后者是DNA合成所必需的物質(zhì)，維生素B12或葉酸缺乏時(shí)可使DNA合成減少。幼紅細(xì)胞內(nèi)的DNA減少使紅細(xì)胞的分裂

24、和增殖時(shí)間延長，紅細(xì)胞核發(fā)育落后于細(xì)胞漿，而胞漿的血紅蛋白合成不受影響，導(dǎo)致紅細(xì)胞的胞體變大；形成的巨幼紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)被破壞，進(jìn)入血液循環(huán)后壽命縮短而引起貧血。粒細(xì)胞和血小板因DNA不足而導(dǎo)致成熟障礙，胞體增大，出現(xiàn)巨晚幼粒細(xì)胞、分葉過多的中性粒細(xì)胞。維生素B12還對(duì)保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的正常組織結(jié)構(gòu)和功能起作用，缺乏時(shí)可出現(xiàn)某些神經(jīng)精神癥狀。（三）臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn) 患兒多虛胖或伴有顏面輕度水腫，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。2.貧血表現(xiàn) 皮膚蠟黃色，瞼結(jié)膜、口唇、指甲等處蒼白，疲乏無力，常伴有肝、脾腫大。3.精神神經(jīng)癥狀 出現(xiàn)煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者表現(xiàn)為表情呆滯、嗜睡

25、，對(duì)周圍反應(yīng)遲鈍，少哭不笑，智力、動(dòng)作發(fā)育落后，甚至可退步。可出現(xiàn)不規(guī)則性震顫，手足無意識(shí)運(yùn)動(dòng)，抽搐、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、踝陣攣等。4.其他 消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎等。貧血嚴(yán)重者可有心前區(qū)收縮期雜音、心臟擴(kuò)大，心功能不全等。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 呈大細(xì)胞性貧血。紅細(xì)胞數(shù)的減少比血紅蛋白量的減少更明顯，紅細(xì)胞中央淡染區(qū)不明顯，可見到巨幼變的有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以中性粒細(xì)胞減少為主，粒細(xì)胞體積小，核分葉過多，可見到巨大晚幼、巨大帶狀核中性粒細(xì)胞，白細(xì)胞改變?cè)缬诩t細(xì)胞，對(duì)早期診斷有重要意義。2.骨髓象 增生活躍，以三系細(xì)胞增生并巨有

26、變?yōu)樘卣鳎t細(xì)胞增生為主。（五）診斷根據(jù)發(fā)病年齡、喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)精神癥狀，結(jié)合血象特點(diǎn)，一般可以診斷。（六）治療原則1.一般治療 去除病因，注意營養(yǎng)與護(hù)理，如系母乳喂養(yǎng)兒，應(yīng)改善乳母的膳食營養(yǎng)，嬰兒還須添加輔食，按時(shí)斷奶，糾正偏食習(xí)慣。積極給予治療呼吸道和消化道疾病，防治感染。2.特殊治療 3.對(duì)癥治療 （七）護(hù)理診斷/問題1.營養(yǎng)不足（維生素B12和葉酸缺乏） 與膳食不合理、攝入少有關(guān)。2.有受傷的危險(xiǎn) 與維生素B12缺乏引起煩躁不安、肢體、頭部或全身震顫有關(guān)。3.知識(shí)缺乏 家長缺乏有關(guān)本病病因、護(hù)理和預(yù)防的知識(shí)。（八）護(hù)理措施1.營養(yǎng)不足的護(hù)理 （1）改善飲食：指導(dǎo)家長多食用富含維

27、生素B12和葉酸的食物，如瘦肉、肝、腎、海產(chǎn)品、蛋類、新鮮綠葉蔬菜、谷類，哺乳期間母親應(yīng)多吃以上食物。鼓勵(lì)患兒進(jìn)餐，少量多次，并注意食物的色、香、味的調(diào)配，以引起小兒的食欲。（2）按醫(yī)囑給予維生素B12和葉酸：肌內(nèi)注射維生素B12，口服葉酸，二者連用數(shù)周至臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常為止。維生素C能促進(jìn)葉酸的利用，同時(shí)口服可提高療效。在恢復(fù)期加用鐵劑，防止紅細(xì)胞增生時(shí)缺鐵。單純維生素B12缺乏時(shí)，不宜加用葉酸治療，以免加劇神經(jīng)、精神癥狀。（3）做好口腔護(hù)理：患兒易患口炎，常有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，應(yīng)經(jīng)常觀察口腔黏膜情況，做好口腔黏膜的護(hù)理，一般每日2次，鼓勵(lì)患兒多喝水，保持口腔清潔。（4）加強(qiáng)教育和訓(xùn)練：部分患兒會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作、智能發(fā)育落后和倒退現(xiàn)象，對(duì)其應(yīng)耐心教養(yǎng)，做被動(dòng)體操，逐漸訓(xùn)練坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)動(dòng)作和智能的發(fā)育。2.預(yù)防受傷的護(hù)理 長期嚴(yán)重的維生素