1、a1北京協和醫院 王丹華a2早產兒全球行動報告（2012.5）據世界衛生組織統計，全球每年出生據世界衛生組織統計，全球每年出生15001500多萬早產兒，占新生兒總數多萬早產兒，占新生兒總數11.1%11.1%。早產、窒息和感染性疾病始終是全球新生早產、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。兒死亡的三大主要原因。每年有每年有110110萬早產萬早產兒出生后不久夭折。兒出生后不久夭折。a3 印度印度 3,519,100 3,519,100 中國中國 1,172,300 1,172,300 尼日利亞尼日利亞 773,600 773,600 巴基斯坦巴基斯坦 748,100 748,1

2、00 印度尼西亞印度尼西亞 675,700 675,700 美國美國 517,400 517,400 孟加拉國孟加拉國 424,100 424,100 菲律賓菲律賓 348,900 348,900 剛果民主共和國剛果民主共和國 341,400 341,400 巴西巴西 279,300 279,300 a4 低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病、發育落后和死亡的高風險人群。感染性疾病、發育落后和死亡的高風險人群。 各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，適宜的管理包括喂養、體溫維持、其死亡率，適宜的管

3、理包括喂養、體溫維持、臍帶與皮膚衛生、早期發現和處理并發癥等。臍帶與皮膚衛生、早期發現和處理并發癥等。 尤其喂養的干預措施能改善其近遠期預后，尤其喂養的干預措施能改善其近遠期預后，對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。率有重要影響。a5主要內容主要內容早產兒的營養需求早產兒的營養需求早產兒腸內營養早產兒腸內營養早產兒腸外營養早產兒腸外營養早產兒營養治療的目標早產兒營養治療的目標a6早產兒的營養需求a7“兩個體重標準兩個體重標準”出生體重出生體重150015001500克克a8“三個年齡階段三個年齡階段”分分 期期 時時 間間 目目 標標轉變期

4、轉變期 生后生后7 7天以內天以內 維持營養和代謝的維持營養和代謝的 平衡平衡穩定穩定 臨床狀況平穩臨床狀況平穩 達到宮內增長速率達到宮內增長速率生長期生長期 至出院至出院 出院后出院后 出院至出院至1 1歲歲 完成追趕性生長完成追趕性生長時期時期a9 不同體重標準反映了出生前宮內營養儲不同體重標準反映了出生前宮內營養儲備的差異，而不同的年齡階段則反映了備的差異，而不同的年齡階段則反映了隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。隨著生后的成熟其生長和代謝的變化。 由于早產兒的自身特點，在不同的生理由于早產兒的自身特點，在不同的生理階段對各種營養素的需求不同。我們在階段對各種營養素的需求不同。我們在制定

5、早產兒的營養方案時，應針對每個制定早產兒的營養方案時，應針對每個孩子、每個階段的不同特點來進行調整孩子、每個階段的不同特點來進行調整和規劃。和規劃。a10Kg/d2828-3132-3334-3637-38 39-41胎兒生長 體重增長,g2017.515131110 瘦體重增長,g17.814.412.110.57.26.6營養需求 能量,kcal125125130127115110 蛋白質,g4.03.93.53.12.52.0 鈣,mg120-140120-140120-140 120-140 70-12070-120 磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75

6、a11早產兒腸內營養早產兒腸內營養a12 早期腸內營養對維持早產兒消化道結早期腸內營養對維持早產兒消化道結構和功能的完整性是必需的，兼有直構和功能的完整性是必需的，兼有直接的營養作用和間接的促進胃腸功能接的營養作用和間接的促進胃腸功能的作用。的作用。a13a14低低- -中等收入國家低出生體重兒喂養指南中等收入國家低出生體重兒喂養指南WHO 2011WHO 2011 低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養。 不能母乳喂養的低出生體重兒，包括極低出生體重不能母乳喂養的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應給予捐贈的人乳喂養兒應給予捐贈的人乳喂養。 能夠直

7、接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩定就能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮。立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮。 低出生體重兒純母乳喂養應持續到低出生體重兒純母乳喂養應持續到6 6個月。個月。a15 母乳喂養對早產兒尤其重要，其營養價值和生物母乳喂養對早產兒尤其重要，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求。學功能更適合早產兒的需求。 蛋白質含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達蛋白質含量高，乳清蛋白與酪蛋白的比例達70:3070:30；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補充早產兒的丟失。高，利于補充早產兒的丟失。 母乳中

8、的某些成分對小腸的成熟起一定作用。母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。 為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節。為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節。 富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統和視網膜的發育有積極的意義。系統和視網膜的發育有積極的意義。 a16早期母乳喂養的益處早期母乳喂養的益處p營養性作用營養性作用p抗感染作用抗感染作用p抗炎作用抗炎作用p益生元效應益生元效應a17母乳中的營養性因子母乳中的營養性因子p表皮生長因子（表皮生長因子（EGFEGF） p轉化生長因子轉化生長因子-（TGF-TGF-）p胰島素（胰島素（Insuli

9、nInsulin）p胰島素樣因子胰島素樣因子-1-1（IGF-1IGF-1）p耐熱因子（耐熱因子（Heat-stable factorsHeat-stable factors）p三葉草因子（三葉草因子（Trefoil factorsTrefoil factors）a18母乳中營養性因子的作用母乳中營養性因子的作用p加快胃排空，減少胃潴留加快胃排空，減少胃潴留p減少腹脹，提高加奶速度減少腹脹，提高加奶速度p降低腸道通透性，減少降低腸道通透性，減少NECNECp母乳母乳胃腸功能成熟的促進因子胃腸功能成熟的促進因子a19母乳中的抗感染因子母乳中的抗感染因子p細胞細胞 ( (巨噬細胞，巨噬細胞， T

10、T、B B 淋巴細胞淋巴細胞) )p乳鐵蛋白乳鐵蛋白p溶菌酶溶菌酶p低聚糖低聚糖p脂肪酸，單甘油酯類脂肪酸，單甘油酯類p分泌型分泌型IgAIgApCDCD1414a20母乳中低聚糖的作用母乳中低聚糖的作用p抗感染：抑制病原體的結合抗感染：抑制病原體的結合p抗炎癥反應抗炎癥反應p益生元：促進腸道內益生菌的定植益生元：促進腸道內益生菌的定植a21母乳喂養降低院內感染的發生率母乳喂養降低院內感染的發生率 Hylander：極低出生體重兒極低出生體重兒212212例例 母乳組和配方奶組院內感染率分別為母乳組和配方奶組院內感染率分別為29.329.3和和47.2%47.2%，敗血癥，敗血癥/ /腦膜炎發

11、生腦膜炎發生率分別為率分別為19.519.5和和32.632.6。 在控制了胎齡、機械通氣時間和禁食在控制了胎齡、機械通氣時間和禁食時間的影響因素后，母乳喂養作為獨時間的影響因素后，母乳喂養作為獨立的相關因素與感染呈負相關，與敗立的相關因素與感染呈負相關，與敗血癥血癥/ /腦膜炎呈負相關。腦膜炎呈負相關。a22母乳喂養減少母乳喂養減少NECNEC，降低死亡率，降低死亡率p研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協作網新生兒協作網p研究對象：研究對象：BW1000BW1000克早產兒克早產兒12721272例例p觀察指標：觀察指標：1.1.記錄生后記錄生后1414天內母乳攝入量天內母乳攝入

12、量 2.142.14天后天后NECNEC發生和死亡率發生和死亡率p無無NECNEC存活存活10991099例，例，NECNEC或死亡或死亡173173例例Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62a23母乳喂養減少NEC，降低死亡率Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62a24母乳喂養與神經運動發育母乳喂養與神經運動發育p研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協作網新生兒協作網p研究對象：研究對象：BW1000BW1000克早產兒克早產兒10351035例例p分組：母乳組分組：母乳組 7757

13、75例；配方奶組例；配方奶組 260260例例p觀察指標：觀察指標：1.1.記錄住院期間每日母乳攝入量記錄住院期間每日母乳攝入量 2.182.18和和3030個月神經運動發育評估個月神經運動發育評估Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123 a25母乳喂養與神經運動發育母乳喂養與神經運動發育Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959a26母乳喂養的優越性母乳喂養的優越性 近期益處：促進胃腸功能成

14、熟、降低近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內感染、院內感染、NEC NEC 和和 ROP ROP 患病率?；疾÷?。 遠期益處：促進神經運動發育和減少遠期益處：促進神經運動發育和減少代謝綜合征的風險。代謝綜合征的風險。 這些益處影響早產兒的健康和遠期預這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的。后，是任何配方奶所不能替代的。 a27母乳強化劑母乳強化劑對于出生體重對于出生體重18001800 20002000克或有營養不良克或有營養不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養不能高危因素的早產兒來說，純母乳喂養不能滿足其營養需求，生長速度慢；滿足其營養需求，生長速度慢；母乳內鈣磷含量較

15、低，礦物質不足刺激骨母乳內鈣磷含量較低，礦物質不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產兒骨發育不良和代謝性骨病的危險。成早產兒骨發育不良和代謝性骨病的危險。a28母乳強化劑母乳強化劑AAPAAP和和ESPGANESPGAN一貫推薦母乳喂養的低一貫推薦母乳喂養的低出生體重早產兒使用含蛋白質、礦出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑（物質和維生素的母乳強化劑（human human milk fortifier, HMFmilk fortifier, HMF）以確保滿足）以確保滿足預期的營養需求。預期的營養需求。添加時間：當早產兒耐受

16、添加時間：當早產兒耐受60-80ml/ 60-80ml/ kg.dkg.d的母乳喂養之后。的母乳喂養之后。按標準配制的強化母乳可使其熱卡按標準配制的強化母乳可使其熱卡密度密度 至至80 - 85kcal/dL80 - 85kcal/dL。 a29母乳強化劑母乳強化劑 Enfamil HMF ( Mead Johnson) Similac HMF (Ross) FM85 (Nestle) S26 SMAHMF (Wyeth) a30 多中心：北京協和醫院，復旦兒科醫院，北多中心：北京協和醫院，復旦兒科醫院，北醫三院，新華醫院醫三院，新華醫院 入選對象：胎齡入選對象：胎齡3434周，出生體重周，出

17、生體重18001800克；克；在研究中心出生或生后在研究中心出生或生后1212小時內轉入；小時內轉入； 共完成共完成125125例：例：FM85FM85強化母乳組強化母乳組 6262例例 早產配方奶對照組早產配方奶對照組 6363例例中華兒科雜志，2012，第5期a31實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值胎齡胎齡 w w31.831.81.81.831.831.81.61.60.9350.935出生體重出生體重 g g1429.11429.12092091514.01514.02102100.0250.025出生身長出生身長 cmcm40.240.

18、22.5 2.5 41.041.02.72.70.0890.089出生頭圍出生頭圍 cmcm28.228.21.51.528.728.71.81.80.0880.088出院體重出院體重 g g2141.22141.21481482120.92120.9168 168 0.476 0.476 出院身長出院身長 cmcm45.145.12.32.344.644.62.32.30.249 0.249 出院頭圍出院頭圍 cmcm31.731.71.31.331.631.62.12.10.840 0.840 a32母乳強化劑應用情況 MedianMedian2525thth7575thth母乳喂養量（母

19、乳喂養量（% %）888869.569.599.599.5HMFHMF添加日齡添加日齡11118 82020HMFHMF達足量天數達足量天數5 54 47 7HMFHMF達足量日齡達足量日齡161613132626a33實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值體重體重(g/kg.d)(g/kg.d)16.916.95.1 5.1 16.216.25.15.10.4720.472身長身長(cm/w)(cm/w)1.11.10.50.50.90.90.4 0.4 0.0760.076頭圍頭圍(cm/w)(cm/w)0.70.70.2 0.2 0.60.60

20、.4 0.4 0.1800.180a34實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值喂養不耐受喂養不耐受212125250.8380.838NECNEC2 22 20.961 0.961 院內感染院內感染（血培養陽性）（血培養陽性）1010（16.116.1）（2 2）2020（31.731.7）（6 6）0.021 0.021 a35實驗組合并癥發生情況 發生時間發生時間喂養不耐受喂養不耐受（n=21n=21）NECNEC（n=2n=2）敗血癥敗血癥（n=2n=2）加加HMFHMF前前19191 12 2加加HMFHMF后后2 21 1發生于加發生于加H

21、MFHMF后第幾天后第幾天 第第5 5天天第第1818天天第第1010天天a36兩組喂養不耐受發生情況實驗組實驗組(N=62)(N=62)對照組對照組(N=63)(N=63)P P值值發生日齡發生日齡 3 3（2,82,8） 3 3（2,102,10） 0.586 0.586 發生發生2 2例數例數1 11212持續天數持續天數a37結論-1p強化母乳喂養可以使早產兒達到正常胎兒在宮內的生長速率：早產兒在NICU中理想的體重增長速率在1520 g/kg.d。理想的身長增長速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長增長速率均在理想范圍內。a38結論-2p強化母乳喂養降低早產兒醫院感染發生率：本

22、研究顯示強化母乳喂養組醫院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養對早產兒的保護作用呈劑量相關，本研究因例數少未見明顯差異。 a39結論-3p強化母乳喂養改善喂養耐受情況，并不增加NEC的風險。母乳是早產兒胃腸功能成熟的促進因子，強化母乳并不增加喂養不耐受。國外大樣本證明母乳喂養降低NEC和死亡率的保護作用呈劑量相關。a40 與足月兒的母乳喂養不同，在給早產兒實施母乳喂養的過程中會有許多困難以及來自各方面的壓力。 正確的引導方式和積極的支持策略對于幫助早產兒的母親建立信心、保證母乳喂養的實施是至關重要的。a41如何保證母乳喂養成功如何保證母乳喂養成功 母親在產后母親在產后6 6小時內盡快吸

23、出乳汁小時內盡快吸出乳汁 每天擠奶每天擠奶8-108-10次，每次次，每次10-1510-15分鐘分鐘 擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（擠出的乳汁放于冰箱冷凍室（18-2018-20） 幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠幫助母親建立信心，保證飲食和睡眠 早產兒出院后學習直接哺乳早產兒出院后學習直接哺乳a42早產兒配方奶早產兒配方奶 出生體重出生體重2000 100 kcal/kg.day 100 kcal/kg.day 時，可使體質成分接近宮內參時，可使體質成分接近宮內參照值。照值。p蛋白質攝入在蛋白質攝入在3.53.5 4.5 g/kg.day4.5 g/kg.day，體重增長速率，體重增長速率與蛋

24、白質攝入量成線性關系。與蛋白質攝入量成線性關系。p蛋白質攝入量蛋白質攝入量3.5 g/kg.day3.5 g/kg.day，而攝入熱量很高，而攝入熱量很高，仍然能保持宮內增重的速率仍然能保持宮內增重的速率, ,但體脂含量百分比大但體脂含量百分比大大高于胎兒的比例。大高于胎兒的比例。 a4720102010年歐洲指南推薦年歐洲指南推薦腸內營養蛋白質推薦量腸內營養蛋白質推薦量p1000g 4.01000g 4.0 4.5 g/kg.day4.5 g/kg.day P/E 3.6 P/E 3.6 4.1g/100 kcal4.1g/100 kcalp10001000 1800g 3.51800g 3

25、.5 4.0 g/kg.day4.0 g/kg.day P/E 3.2 P/E 3.2 3.6g/ 100 kcal3.6g/ 100 kcal 在出院前適當遞減在出院前適當遞減a48喂養指征與方法喂養指征與方法無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩定者盡早開奶。力學相對穩定者盡早開奶。出生體重出生體重1000 g者可于出生后者可于出生后12 h內開內開始喂養始喂養。有嚴重圍產窒息（阿氏評分有嚴重圍產窒息（阿氏評分5分鐘分鐘4分）、分）、臍動脈插管或出生體重臍動脈插管或出生體重5ug/kg/min、PDA需要藥物需要藥物治療或手術結扎、各種原因所致多

26、器官功能治療或手術結扎、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養。障礙等情況下暫緩喂養。a50吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成吸吮、吞咽、呼吸和三者間協調的發育成熟至關重要熟至關重要 直接哺乳：胎齡直接哺乳：胎齡3434周、病情穩定、呼吸周、病情穩定、呼吸6060次次/ /分的早產兒分的早產兒管飼法：管飼法：3434周的早產兒或由于疾病本身和周的早產兒或由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養者治療上的因素不能直接喂養者 A.A.胃管胃管首選的方法首選的方法 B.B.經胃十二指腸置管經胃十二指腸置管用于胃食道反用于胃食道反流嚴重者流嚴重者管飼喂養時首選間歇推注法管飼喂養時首選間歇推注法喂養

27、方式的選擇喂養方式的選擇 a51微量喂養微量喂養101020ml/kg.d20ml/kg.d的奶量均勻分成的奶量均勻分成6 68 8次次 ，適于早產兒尤其極低出生體重兒，適于早產兒尤其極低出生體重兒在轉變期的喂養。在轉變期的喂養。母乳或早產配方奶，母乳或早產配方奶，奶液不必稀釋，奶液不必稀釋，在正式喂養開始之前可持續數日至在正式喂養開始之前可持續數日至2 2周。周。a52增加腸道組織細胞的發育，提高胃增加腸道組織細胞的發育，提高胃腸道粘膜酶的分泌及活性腸道粘膜酶的分泌及活性促進胃腸道運動功能的成熟促進胃腸道運動功能的成熟提高胃腸激素的水平提高胃腸激素的水平有助于促進腸蠕動和膽紅素在糞便有助于促

28、進腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸中的排泄，減少膽紅素腸- -肝循環肝循環早期微量喂養的益處早期微量喂養的益處a53非營養性吸吮非營養性吸吮促進胃腸動力及胃腸功能的成熟促進胃腸動力及胃腸功能的成熟促進早產兒胃腸激素的分泌促進早產兒胃腸激素的分泌改善早產兒的生理行為改善早產兒的生理行為a54管飼喂養的奶量與添加速度管飼喂養的奶量與添加速度出生體重出生體重（g g）開始奶量開始奶量（ml/kg.dml/kg.d）添加速度添加速度（ml/kg.dml/kg.d）80025002500505030304040a55胃十二指腸結合部小腸動力小腸動力From: Berseth CL, J Ped

29、iatr 1990;117:777足月兒足月兒早產兒（早產兒（3232周）周）胃十二指腸結合部胃十二指腸結合部近端十二指腸近端十二指腸十二指腸中段十二指腸中段遠端十二指腸遠端十二指腸a56From: Cormack & Bloomfield, J Paed Child Health 2006;42:458-63VLBWI的胃內殘余量a57 p胃排空延遲和無規律胃排空延遲和無規律p胃排空能力受體位影響大胃排空能力受體位影響大p十二指腸返流（黃色潴留物）十二指腸返流（黃色潴留物）p易患易患NECNECp胎糞排除延遲胎糞排除延遲p排便無規律排便無規律a58目前的共識目前的共識p食物是胃腸道成

30、熟的促進因素食物是胃腸道成熟的促進因素p禁食會延緩胃腸道成熟禁食會延緩胃腸道成熟p胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現胃潴留是胃腸道不成熟的常見表現p胃潴留量與體位有關胃潴留量與體位有關p胎糞排除延遲會導致大量胃潴留胎糞排除延遲會導致大量胃潴留a59推薦的喂養策略推薦的喂養策略 早開奶早開奶 微量喂養微量喂養 母乳喂養母乳喂養 非營養性吸吮非營養性吸吮 逐漸增加奶量逐漸增加奶量 不輕易禁食不輕易禁食 保持排便通暢保持排便通暢 目標：目標： 腸外腸外 腸內腸內 管飼管飼 經口經口a60a61 腸外營養（腸外營養（Parenteral NutritionParenteral Nutrition）是）是早

31、產兒營養支持的重要內容，是宮內經母早產兒營養支持的重要內容，是宮內經母體輸送營養的延續，是提高極超低出生體體輸送營養的延續，是提高極超低出生體重兒存活率的必不可少的治療手段之一。重兒存活率的必不可少的治療手段之一。 全腸外營養（全腸外營養（TPNTPN） 部分腸外營養（部分腸外營養（PPNPPN）a62腸外營養的腸外營養的指征指征 因各種原因不能進行胃腸道喂養因各種原因不能進行胃腸道喂養3 3天天以上以上 喂養不能完全滿足其需求喂養不能完全滿足其需求a63p生后頭幾天禁食的生后頭幾天禁食的VLBWVLBW，如僅接受葡萄糖，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲存蛋白質的則每天丟失儲存蛋白質的 1%1%，

32、從而引起早期，從而引起早期營養不良。營養不良。pVLBWVLBW的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養液的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養液, , 7272之內會出現必需脂肪酸缺乏。之內會出現必需脂肪酸缺乏。p盡可能將營養缺乏減少到最小程度是積極營盡可能將營養缺乏減少到最小程度是積極營養策略的第一個目標。養策略的第一個目標。腸外營養的重要性腸外營養的重要性a64腸外營養的途徑腸外營養的途徑周圍靜脈：操作簡便，并發癥少，周圍靜脈：操作簡便，并發癥少，短期應短期應用用 。糖濃度應。糖濃度應12.512.5。臍靜脈：操作簡便，但應注意插管深度和臍靜脈：操作簡便，但應注意插管深度和留置時間。留置時間。經周圍靜

33、脈導入中心靜脈置管：留置時間經周圍靜脈導入中心靜脈置管：留置時間長，但需特別護理，防止感染。長，但需特別護理，防止感染。a65 出生出生體重體重1000g2500g2500gD1D110010012012080801001006060808040406060D2D2120120140140100100120120 8080 100100 60608080D3D37 7140140160160120120160160 100100140140 8080120120D8D82828140140180180140140180180 140140160160 120120140140液體需要量隨不同新

34、生兒、不同環境和不同病情而有所不同液體需要量隨不同新生兒、不同環境和不同病情而有所不同 液體需要量液體需要量（ml/kg.dml/kg.d）a66 早產兒不顯性失水早產兒不顯性失水 出生體重出生體重（g g） IWLIWL（ml/kg.dml/kg.d）7507501000100082821001100112501250565612511251150015004646150115012626a67 置輻射搶救臺、光療、發熱、排泄置輻射搶救臺、光療、發熱、排泄丟失等需增加丟失等需增加氣管插管輔助通氣時經呼吸道不顯氣管插管輔助通氣時經呼吸道不顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時性失水減少，心、肺、腎

35、功能不全時需控制液體量需控制液體量總液體量在總液體量在20202424小時均勻輸入，小時均勻輸入，應用輸液泵。應用輸液泵。a68 葡萄糖葡萄糖 靜脈輸注速度足月兒從靜脈輸注速度足月兒從6 68 mg/kg. 8 mg/kg. minmin開始，早產兒從開始，早產兒從3 35 mg/kg.min5 mg/kg.min開開始。如能耐受，可以每日增加始。如能耐受，可以每日增加1 12 2 mg/kg.minmg/kg.min，目標可達，目標可達 10 mg/kg.min 10 mg/kg.min 。a69 血糖的監測血糖的監測在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水在生后最初幾天，如改變糖速或血糖水平異常

36、，應每平異常，應每4 46 6小時測一次血糖。小時測一次血糖。如血糖如血糖120 mg/dl120 mg/dl，或尿糖，或尿糖 ，應，應降低輸入糖的濃度。降低輸入糖的濃度。如糖速如糖速4 mg/kg.min4 mg/kg.min仍持續高血糖，可仍持續高血糖，可慎重使用胰島素慎重使用胰島素0.01-0.05 U/kg.h0.01-0.05 U/kg.h。a70 當血糖當血糖25mg/dl45mg/dl45mg/dl，以后，以后50mg/dl50mg/dl，理，理想范圍想范圍5454108mg/dl(3108mg/dl(36mmol/L)6mmol/L)。a71小兒專用氨基酸溶液的特點小兒專用氨基

37、酸溶液的特點 氨基酸種類多氨基酸種類多(19(19種種) )，必需氨基，必需氨基酸含量高酸含量高( (占占6060) )，如組氨酸、酪氨，如組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支鏈氨基酸、半胱氨酸、?；撬岬?，支鏈氨基酸含量豐富酸含量豐富( (占占3030) )，適于嬰幼兒尤，適于嬰幼兒尤其新生兒和早產兒使用。其新生兒和早產兒使用。a72不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如不及早靜脈輸注氨基酸，血漿中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖精氨酸、亮氨酸）濃度就會下降。如同依靠血糖濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度一樣，胰島素的分泌也依靠這些氨基酸的血濃度。濃度

38、。氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減氨基酸缺乏會使胰島素以及胰島素樣生長因子減少，從而限制葡萄糖的轉運和能量代謝。少，從而限制葡萄糖的轉運和能量代謝。葡萄糖在細胞膜上的轉運下調會引起細胞內能量葡萄糖在細胞膜上的轉運下調會引起細胞內能量減少，導致減少，導致Na+Na+K+K+ATPATP酶活性下降。這會直接酶活性下降。這會直接引發細胞內鉀漏出細胞外，造成非少尿性高鉀血引發細胞內鉀漏出細胞外，造成非少尿性高鉀血癥。癥。及早應用氨基酸，避免及早應用氨基酸，避免“代謝休克代謝休克”a73難以抑制的葡萄糖產生會引發所謂的難以抑制的葡萄糖產生會引發所謂的“糖耐糖耐量低減量低減”，常常限制早產兒的能

39、量輸注。，常常限制早產兒的能量輸注。早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓早輸氨基酸能夠刺激胰島素分泌，阻斷饑餓反應、改善糖耐量。反應、改善糖耐量。提倡從胎兒期到出生后的代謝轉變平順過渡，提倡從胎兒期到出生后的代謝轉變平順過渡，避免持續數日不用避免持續數日不用PNPN引發不必要的代謝危機。引發不必要的代謝危機。 及早應用氨基酸及早應用氨基酸, ,避免避免“代謝休克代謝休克” a74應用氨基酸與應用氨基酸與VLBWVLBW氮平衡氮平衡 研究設計：前瞻性隨機對照研究研究設計：前瞻性隨機對照研究 研究對象：研究對象：BW1500g BW1500g 早產兒早產兒 研究分組：研究分組： 干預組（干預組（

40、n=66n=66）：生后）：生后2h2h之內開始之內開始AA 2.4 g/kg/dAA 2.4 g/kg/d 對照組（對照組（n=69n=69）：生后第）：生后第2 2 天開始天開始AA 1.2 g/kg/dAA 1.2 g/kg/d 氮平衡：氮平衡： 12 h 12 h 和和 48 h48 hBaake FWJ, et al. J Pediatr 2005;147:457-61a75te Braake et al., J Peds 2005;147:457-61應用氨基酸與應用氨基酸與VLBWVLBW氮平衡氮平衡a76生后盡早開始，起始劑量生后盡早開始，起始劑量1.51.52.0g/ 2.0

41、g/ kg.dkg.d，按，按1.0 g/kg.d1.0 g/kg.d增加，足月兒至增加，足月兒至3.0 g/kg.d3.0 g/kg.d，極超低出生體重兒可達，極超低出生體重兒可達3.53.54.0 g/kg.d4.0 g/kg.d。小兒氨基酸溶液為小兒氨基酸溶液為6 6，輸注時配制濃，輸注時配制濃度度2 23 3，如中心靜脈可達，如中心靜脈可達4 45%5%。a77脂肪乳劑脂肪乳劑 必需脂肪酸的主要來源必需脂肪酸的主要來源 能量的主要來源能量的主要來源 所有所有VLBWIVLBWI必須應用含有氨基酸、必須應用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面營養成分的脂肪乳和葡萄糖等全面營養成分的腸外營養腸

42、外營養a78中、長鏈脂肪酸中、長鏈脂肪酸在血中清除率更快，因在血中清除率更快，因MCTMCT的代謝無需肉毒的代謝無需肉毒堿轉運而直接通過線粒體膜進行堿轉運而直接通過線粒體膜進行-氧化氧化不在肝臟和脂肪組織內蓄積，不干擾膽紅不在肝臟和脂肪組織內蓄積，不干擾膽紅素代謝，對肝功能無不良影響素代謝，對肝功能無不良影響供能迅速，可增加氮貯留供能迅速，可增加氮貯留減少對免疫系統的抑制作用減少對免疫系統的抑制作用推薦應用推薦應用2020濃度的中長鏈脂肪乳劑濃度的中長鏈脂肪乳劑a79生后生后2424小時內開始，起始劑量小時內開始，起始劑量1.01.01.5g 1.5g /kg.d/kg.d，按，按0.50.5

43、1.0g/kg.d1.0g/kg.d增加（超低出生增加（超低出生體重兒起始劑量體重兒起始劑量0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d，按，按0.5 0.5 g/kg.dg/kg.d增加），總量增加），總量2.02.02.5 g/ kg.d2.5 g/ kg.d。嚴重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能嚴重高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染時慎用。障礙、嚴重感染時慎用。a80脂肪乳劑進入體內可產生大量游離脂脂肪乳劑進入體內可產生大量游離脂肪酸，競爭白蛋白上的結合位點，影肪酸，競爭白蛋白上的結合位點，影響游離膽紅素的代謝。響游離膽紅素的代謝。一些研究說明，脂肪乳劑量在一些研究說明，

44、脂肪乳劑量在1.01.03.0g / kg.d3.0g / kg.d時時, ,一般不會影響體內膽一般不會影響體內膽紅素的代謝。紅素的代謝。a81影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，脂肪乳劑應在劑的輸入速度，脂肪乳劑應在 24 24 小小時內均勻輸入，一般輸注速度不大于時內均勻輸入，一般輸注速度不大于 0.12g/kg.h0.12g/kg.h是安全的。是安全的。a82腸內外營養時的監測腸內外營養時的監測水電解質平衡水電解質平衡 體重體重 皮膚彈性皮膚彈性 前囟前囟 出入量出入量 尿量及比重尿量及比重 電解質，肌酐電解質，肌酐 紅細胞壓積紅細胞壓積a83生

45、長參數生長參數 體重體重 身長身長 頭圍頭圍血常規和血生化血常規和血生化 Hb+WBC+PLTHb+WBC+PLT 血血Na,K,Cl,Ca,P,MgNa,K,Cl,Ca,P,Mg 血糖血糖 血氣血氣 血血ALT,TBil/DBil,TP/ALBALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBAALP,TBA 血血BUN,CrBUN,Cr 血脂血脂a84a85 按照傳統觀念，對病情危重、極超低按照傳統觀念，對病情危重、極超低出生體重兒往往延遲給予腸內外營養，出生體重兒往往延遲給予腸內外營養，由此會產生早期的代謝性休克、蛋白由此會產生早期的代謝性休克、蛋白質能量攝入不足，使體重下降幅度大、

46、質能量攝入不足，使體重下降幅度大、恢復時間長、營養累計欠缺增加，從恢復時間長、營養累計欠缺增加，從而導致而導致EUGREUGR。a86美國：美國：16001600例出生體重例出生體重50050015001500克的早產兒克的早產兒a87生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.單紅梅

47、,蔡威,孫建華等.早產兒宮外生長發育遲緩及相關因素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產兒營養調查協作組.新生兒重癥監護病房中早產兒營養相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .a88RadmacherRadmacher等對出生體重等對出生體重 10001000克，胎齡克，胎齡3030周周住院早產兒的營養攝入情況進行分析住院早產兒的營養攝入情況進行分析Journal of Perinatology (2003) 23, 392395. 早期的能量攝入低早期的能量攝入低于期望值（于期望值（120kcal 120kcal /kg/d

48、)/kg/d) EUGR EUGR組的能量攝入組的能量攝入持續低于非持續低于非EUGREUGR組組* P值=0.000-0.027a89* P值=0.025-0.046 早期蛋白質攝入低早期蛋白質攝入低于期望值（于期望值（3g/kg/d)3g/kg/d) EUGR EUGR組的蛋白質組的蛋白質攝入持續低于非攝入持續低于非EUGREUGR組組Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.a90* P值=0.025-0.046 EUGREUGR組的體重增長組的體重增長低于非低于非EUGREUGR組組 EUGR EUGR組最高生長組最高生長速率發生在生后第速率發

49、生在生后第6 6周，為周，為14.4g/kg/d14.4g/kg/dJournal of Perinatology (2003) 23, 392395.a91 研究單位：研究單位：NICHDNICHD新生兒協作網新生兒協作網 研究對象：研究對象：BW500-1000BW500-1000克早產兒克早產兒495495例例 觀察指標：觀察指標：1.1.恢復出生體重后至出院前體重恢復出生體重后至出院前體重 增長情況（增長情況（g/kg.dg/kg.d） 2.18-222.18-22個月神經發育評估個月神經發育評估Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253a9

50、2 1 1 2 2 3 3 4 4體重增長體重增長 (g/kg/d)(g/kg/d) 12.012.015.615.617.817.821.221.2頭圍增長頭圍增長(cm/week)(cm/week) 0.770.770.900.900.960.961.071.07腦癱腦癱(%)(%)2121131313136 6MDI 70 (%)MDI 70 (%)3939373734342121PDI 70 (%)PDI 70 (%)3535323218181414神經發育障礙神經發育障礙 (%)(%)5555494941412929Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253a93早期營養與智力發育早期營養與智力發育 研究對象：研究對象：124124例例 BW1000gBW1000g早產兒早產兒 觀察指標：觀察指標： 1.1.生后第一周蛋白質和能量攝入（腸內外）生后第一周蛋白質和能量攝入（腸內外） 2.182.