1、03歲嬰幼兒綜合能力發展評估量表（21月齡）此量表由身體運動與控制、探索與操作、聽覺言語和社會適應四個分量表構成。答題要求如下：1. 仔細閱讀問題，然后根據最符合孩子目前實際情況的選項，在“能”、“不能”后面的方框中畫/；評價標準：能一一按照題目要求，確實能做到；不能一一按照題目要求，還做不到。2. 每個能力項分量表都找到底色標志為灰色的對應的題目開始作答。以“身體運動與控制”分量表為例：底色標志為灰色的題目對應的序號為1618。3. 答完底色標志為灰色的題目，再向前做題，到連續 6題都答“能”或者該分量表前面沒有題了，則停止；然后向后做題，到連續 6題都答“不能”或者該分量表后面沒有題了，則

2、停止。4. 四個分量表答題規則相同。回答問題之前請先完整填寫您和寶寶的資料，我們會為您填寫的信息保密。基本信息：測評日期：年月日這是第次測評孩子姓名：孩子性別：男口女口孩子生日：年月日您的姓名：您常用的聯系方式：您的所在地（詳細到市/鎮）:評估量表:第F分身體運動與控制序號題目選項題目ID6玉玉走路時看到地上有昌歡的玩具，會蹲下來玩一會，再起來接著走嗎？能口不能口397寶寶能倒退走嗎？能口不能口408寶寶在走路時能發現路上的小東西（小花、乒乓球等），停下來彎腰撿嗎？能口不能口2429能夠很穩的蹲卜，不跌倒能口不能口33110寶寶走路時能繞過小的水坑、沙堆等小障礙物嗎？能口不能口4111寶寶能夠

3、模仿大人跟著節拍做簡單的體操動作。能口不能口4212寶寶嘗試踢球，能踢中嗎？能口不能口24313寶寶能把球舉過肩扔出去嗎？能口不能口4314寶寶開始能踮著腳尖走路。能口不能口4415寶寶開始會跑了嗎？能口不能口24416寶寶能夠自己從小板凳、臺階等稍局處跳下來嗎？能口不能口4517寶寶能夠自己扶著欄桿上樓梯嗎？能口不能口4618寶寶走路時能較靈活的轉彎嗎？能口不能口24519寶寶能雙腿蹦，蹦時可以離開地面。能口不能口4720大人拉住寶寶的雙手，寶寶能夠雙腳離開地面蕩看玩嗎？能口不能口4821寶寶能夠自己跑，且在過程中不會跌到嗎？能口不能口4922能夠舉手過肩扔球和接球。能口不能口33723寶寶

4、能夠不扶物，單腿站立兩秒以上。能口不能口5024寶寶開始能夠用足尖走的很穩，例如在走的過程中腳跟不 著地，拐彎不跌倒等。能口不能口5125寶寶能夠獨自上下滑梯玩嗎？能口不能口5226寶寶能夠自己抓住小桿子或單杠吊起來，雙腳離地懸吊著玩嗎？能口不能口5327寶寶能夠用雙腳交替走較窄的路（20厘米左右）嗎？能口不能口5428寶寶能夠獨立一只腳蹬上樓梯另外一只腳隨后跟上，雙足并攏后再上另一級樓梯嗎？能口不能口5529雙手平舉，能走20厘米左右寬的平衡木第二部分探索與操作能口不能口34036在家長不提示取出方法的情況下，寶寶能將小物品放入杯里，并從杯里倒（或拿）出來嗎？能口不能口9937寶寶能夠模仿大

5、人，把四塊積木壘起來嗎？能口不能口10038寶寶能用棍子夠取遠處的玩具嗎？能口不能口24739能把圓盒蓋蓋好，蓋嚴能口不能口33240玉玉能用小繩拉著娃娃或玩具小汽車來回走嗎？能口不能口10141寶寶喜歡反復做一件事嗎？例如反復往小瓶里倒水或反 復將積木推倒重搭等等。能口不能口10242寶寶能按吩咐把圓形、方形或二角形找出，并放入相對應 的嵌槽里嗎？能口不能口24843寶寶開始能用筆畫圈圈（可以不封口），但很亂。能口不能口10344寶寶能用較硬的粗線（如玻璃絲）穿過扣子嗎？能口不能口10445寶寶能用紙或布包上各種小物品嗎？能口不能口24946寶寶能做扔球和接球游戲嗎？能口不能口10547寶寶

6、能為大小不問的瓶子、盒子蓋蓋或擰緊瓶蓋嗎？能口不能口10648寶寶能認識5個手指頭和分清手心手背嗎？能口不能口25049寶寶能用于捻書貞，一貝貝的翻書嗎？能口不能口10750寶寶開始能夠試著用手正確拿筆。能口不能口10851玉玉能把正方形的紙對折成長方形，邊角基本整齊嗎？能口不能口25152寶寶能用較硬的粗線穿過扣子（扣眼在0.5厘米以下）并拉過線嗎？能口不能口10953寶寶能模仿大人畫豎道嗎？能口不能口11054玉玉能把小一點的東西放進大一點的谷帝里嗎？例如：把小玩具放進小盒里。能口不能口11155寶寶會用剪刀剪紙嗎？（建議使用兒童用安全剪刀）能口不能口11256寶寶能把七塊左右的積木壘起來

7、嗎？能口不能口11357寶寶能夠試著自己穿鞋嗎？能口不能口11758能熟練穿35個珠子（珠子的孔在 0.5厘米左右）能口不能口34159來回倒水，很少灑出來能口不能口342第三部分聽覺言語66寶寶開始萌發語言， 但耐能準確表達， 常用一兩個詞和 肢體動作代表一句話的意思。如：說“車拜拜”意思是“爸 爸開車走了，拜拜”。能口不能口15967寶寶開始能聽懂大人說話的意思，并可以按大人的話取出 各種食品、玩具。能口不能口16068寶寶能看著圓本，指著認識的物品發出相應聲首嗎？如： 看到汽車，會說：滴滴滴 。能口不能口25369當寶寶聽到別人叫自己的名字時能用語言應答嗎？能口不能口16170寶寶開始能

8、模仿大人說話。比如：大人說：“洗洗手，要吃飯了！”寶寶會模仿說“吃飯了” 。能口不能口16271當寶寶認識一些常見物品的用途時， 會咿呀做語并用相應 動作不嗎？如：看到鑰匙可能指向門； 看到梳子可能會 拿起做梳頭的動作。能口不能口25672能聽懂一些大人的命令，比如“幫爸爸把拖鞋拿來”、“把 杯子拿過來”等能口不能口33373寶寶能邊看圖圓書，邊說出一些認識的動物、物品名稱 嗎？能口不能口16374寶寶會使用非名詞性的詞語嗎？如：想要東西時，會說“拿”等。能口不能口16475寶寶是古喜歡聽大人說話？如：大人在說話時，他會坐在旁邊靜靜的聽。能口不能口25576能認識紅色能口不能口33477知道“

9、1”和“1個”能口不能口33578寶寶會回答簡單的問話嗎？例如：媽媽問"爸爸上哪去 了？ ”，會回答“上班了” 。能口不能口16579寶寶會說的話突然增多，兩個字的詞說的更多。如：“沙發”、“電視”等等。能口不能口16680寶寶能背誦兒歌中的一兩句嗎？能口不能口25481寶寶開始喜歡用語言表達自己的意愿，肢體語言減少。能口不能口16782寶寶喜歡問問題嗎？例如：問“這是什么？ ”、“那是什么” ？能口不能口16883寶寶是否開始喜歡同別人講話，并且大部分話能讓人聽 懂？能口不能口25784寶寶能根據您的要求拿相應的物品嗎？例如，”把球拿給我!"等。能口不能口29785寶寶會

10、從1數到10嗎？能口不能口16986寶寶能在語言中使用“你”和“我”等代詞嗎？例如“我 吃飯”，“你喝水”等。能口不能口17087寶寶能說出至少七個身體部位的名稱嗎？能口不能口17188寶寶能"認識"不問的聲音嗎？例如，床頭的音樂盒、催眠 曲、水流到浴盆里、鼓、哨子、沙錘等。能口不能口29889寶寶知道某種聲音代表某種動物嗎？例如，"汪汪"代表狗；"嘀嘀"代表貓;"喔喔握"代表公雞。能口不能口29990能認識大的、小的能口不能口33991寶2講話時，能將自己的名字加入嗎？例如說：“我是李皓然”、“李皓然要吃蘋果”。

11、能口不能口17292寶寶能脫離具體的語境，說出復合句嗎？例如：“媽媽在做飯，爸爸出去了。 ”等。能口不能口17393玉玉能用語日間單評價和支配他人嗎？例如看見不洗手 吃飯的人會說“不講衛生”或玩游戲時，說“你當小白兔， 我當大灰狼等。能口不能口17494寶寶能將某種聲音和某個具體的物體或事件聯系起來嗎？例如，玉玉聽見轟鳴會看看天仝，聽到汽車刀會看街上等。能口不能口30095會說8、9個字組成的句子，句中不僅有名詞、動詞還有 形容詞和感嘆詞等。能口不能口34396說話時有明顯的語調，如高興時或生氣時有不問的語調。能口不能口344第四部分社會適應103寶寶白天不太愿意睡覺，更愿意用這段時間和同伴玩

12、耍。能口不能口219104寶寶想要某個東西時，能自己動手去拿嗎？能口不能口220105玉玉能否有息識的脫下襪子（從襪口往下脫）嗎？能口不能口259106如果大人不提醒，玉玉能自己發現水太熱，而不喝嗎？能口不能口221107寶寶在大小便時，會自己用語言表達或自己主動去坐便盆 嗎？能口不能口258108玉玉能模仿大人學做豕務嗎？如：擦桌子，掃地等。能口不能口260109寶寶看見其他小朋友坐在自己媽媽腿上時，會不高興嗎？能口不能口223110寶寶得到新玩具或穿上新衣服時，會表現出得意的樣子 嗎？能口不能口224111寶寶能自己完整地剝桔子吃嗎？能口不能口261112能配合大人穿衣褲、會脫鞋襪能口不能口336113寶寶能主動表現出想要親近其他小朋友，要一起玩的樣子嗎？能口不能口225114不在大人的幫助和引導下， 玉玉能夠自己很有興趣的擺弄 一件玩具較長時間。能口不能口226115寶寶能區分餐桌上自己和別人的物品嗎？能口不能口262116寶寶有一定的忍耐性嗎？比如可以坐在餐桌前等媽媽拿 吃的東西。能口不能口227117玉玉昌歡跟在比自己年齡大的小朋友后面走著玩嗎？能口不能口228118寶寶能認識至少四種常見的自然景象嗎？如：打雷、下雪、刮風、白天、黑夜等。能口不能口263119能說出幾種常見物品的名稱和用途能口不能口338120寶寶有一定的自理能力嗎？比如會自己吃飯，自己洗臉，