1、會計學1急診上消化道出血專家共識修訂稿解讀急診上消化道出血專家共識修訂稿解讀AtlasLosec修改修改目錄目錄20152015版共識更新的原因版共識更新的原因120152015版共識更新的內容版共識更新的內容220152015版共識的核心內容版共識的核心內容3PPIPPI的作用的作用4第1頁/共60頁疾病概述常見病因病因分類 非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血 胃十二指腸消化性潰瘍（2050） 胃十二指腸糜爛（815） 糜爛性食管炎（515）1 Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633

2、-638.概概 述述第2頁/共60頁危險分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療臨床治療 藥物治療 三腔二囊壓迫止血（限于靜脈曲張出血） 急診內鏡檢查和治療 介入治療 外科手術治療是否緊急評估緊急評估1.意識狀態評估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質量和氧飽和度4.循環(C)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置緊急處置1.氣道保護、機械通氣2.液體復蘇、輸血3.經驗性聯合用藥：靜脈生長抑素+PPI+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管升壓素+廣譜抗生素二次評估二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學檢查4.病情嚴重程度的評估5.是否存在活動性出血的

3、評估三次評估1.出血預后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估病情穩定、門診或住院治療根據評估結果，調整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血急性急性上消上消化道化道出血出血急診急診診治診治流程流程胃內容物潛血、大便潛血陽性第3頁/共60頁嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊，由于出血量大，黑便可為暗紅色甚至鮮紅色，注意與下消化道出血鑒別。 出血量400 ml時可出現頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等癥； 出血量700 ml時上述癥狀明顯，并出現暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等； 出血量1000 ml時即可產生休克。大量嘔血與黑便大量嘔血與黑便失血性周圍循失血性周圍循環衰竭癥狀環衰竭

4、癥狀第4頁/共60頁發熱發熱血象變化血象變化氮質血癥氮質血癥血液蛋白在腸道內分解吸收腸源性氮質血癥；出血致使循環衰竭，腎血流量下降腎前性氮質血癥；持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭腎性氮質血癥。38.5以下，可能與分解產物吸收、體內蛋白質破壞、循環衰竭致體溫調節中樞不穩定有關。紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容初期可無變化，數小時后可持續降低。概述概述臨床表現臨床表現第5頁/共60頁急診工作特點臨床實踐我國的具體情況國內外最新指南、進展共識更新第6頁/共60頁 15%20%的上消化道出血是危險性的 預測指標： 難以糾正的低血壓 鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內容物 心動過速 血紅蛋白進行性下降或80

5、 g/L3。3 Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50.危險性危險性急性急性上消化道出血上消化道出血24小時內上消化道大量出血致血流動力學紊亂、器官功能障礙二、二、20152015版共識更新的內容版共識更新的內容第7頁/共60頁 尿素氮13.0 g/dl、女性12.0 g/dl 收縮壓110 mm Hg 脈搏60歲 休克、體位性低血壓 意識障礙加重 急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等低危因素低危因素高危因素高危因素危險性危險性急性急性上消化道出血

6、上消化道出血危險分層危險分層第8頁/共60頁二次評估二次評估急診臨床治療急診臨床治療急診臨床處置急診臨床處置三次評估三次評估三、三、20152015版共識的核心內容版共識的核心內容第9頁/共60頁1意識判斷2氣道評估3呼吸評估4血流動力學狀態緊緊 急急 評評 估估急診臨床處置急診臨床處置第10頁/共60頁附表附表1 1 意識狀態評分表（意識狀態評分表（Glasgow評分）評分）評分評分眼睛運動眼睛運動語言語言肢體運動肢體運動6-按要求活動肢體5-準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續詞語疼痛刺激肌體屈曲2刺痛時可睜眼能發音、不成詞疼痛刺激肌體強直1不睜眼無語

7、言無運動第11頁/共60頁不穩定表現： 心率100/min 收縮壓30 mm Hg） 四肢末梢冷 出現發作性暈厥或其他休克的表現 持續的嘔血或便血 呼吸評估（B）：記錄呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度 循環（C）： 測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間第12頁/共60頁2容量復蘇3輸血4限制性液體復蘇5血容量充足的判定及輸血目標緊緊 急急 處處 置置1血管活性藥物的使用急診臨床處置急診臨床處置第13頁/共60頁OMI16：Oxygen，吸氧Monitoring，監護Intravenous，建立靜脈通路 嚴重出血開放兩條以上靜脈通路 意識障礙、排尿困難及休克留置尿管，記錄每小時尿量 意識障礙將頭偏向

8、一側，避免嘔血誤吸 意識清楚，能夠配合的患者留置胃管并沖洗17 Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 意識障礙意識障礙 呼吸循環障礙呼吸循環障礙注意注意1717概概 述述第14頁/共60頁食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療第15頁/共60頁 生理鹽水 平衡液 人工膠體 血液制品先晶后膠18-2018 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2): 101-113.19 急性非靜脈曲張性上消化道

9、出血診治指南(2009, 杭州)J.2009, 48(10): 891-894.20 Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelinesJ.Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.復蘇液復蘇液的選擇的選擇合并感染的患者應禁用或慎用人工膠體第16頁/共60頁輸血指征輸血指征 不宜單獨輸血而不輸晶體液或膠體液20 每輸600 ml庫存血，應靜脈補充葡萄糖酸鈣10 ml 對于肝硬化或急性胃黏膜損傷的患者，應盡可能采用新鮮血液21注意事項注意事項 收縮壓30 mm Hg 血紅蛋白70 g/L 血細胞比容 120/min21

10、 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.第17頁/共60頁門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者急性大量出血患者急性大量出血患者 血容量的恢復要謹慎，避免過度輸血或輸液21,23 避免僅用生理鹽水擴容，必要時及時補充新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等24-25 防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫 盡可能施行中心靜脈壓監測，以指導液體的輸入量26-2722 Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.B

11、MJ, 2012, 344: e3412.23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.24 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識J. 中華肝臟病雜志, 2008, 16(8): 564-570.25 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案)J. 中華內科雜志, 2006, 45(6): 524-526.26 Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009.27 Alkhatib AA, et al.J A

12、m Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185. 限制性液體復蘇限制性液體復蘇高齡、伴心肺腎疾病患者高齡、伴心肺腎疾病患者第18頁/共60頁 收縮壓90120 mm Hg 脈搏40 ml/h 血Na+140 mmol/L 意識清楚或好轉 無明顯脫水貌 注意注意大量失血的患者輸血達到血紅蛋白80 g/L，血細胞比容2530為宜，不可過度，以免誘發再出血血容量充足的判定及輸血目標血容量充足的判定及輸血目標血乳酸恢復正常良好的復蘇終點指標良好的復蘇終點指標第19頁/共60頁第20頁/共60頁2病史3全面查體4實驗室和影像學檢查5病情嚴重程度評估1是否存在活動性出血評估二次評估

13、二次評估第21頁/共60頁 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次發病時的消化道癥狀 出血的特點 既往治療消化疾病以及此次發病后使用的藥物 對消化系統有影響藥物的使用，如NSAID 抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 生活習慣 并發癥 其他相關病史等病病 史史第22頁/共60頁全面查體全面查體第23頁/共60頁實驗室與影像學檢查實驗室與影像學檢查第24頁/共60頁病情嚴重程度評估病情嚴重程度評估附表附表2.2.上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數輕度10070100暈厥、口渴、少尿1.0重度

14、1500收縮壓 1201.5第25頁/共60頁嘔血或黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍紅細胞計數、血紅蛋白測定與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降胃管抽出物有較多新鮮血是否存在活動性出血評估是否存在活動性出血評估第26頁/共60頁3基礎治療4藥物治療5三腔二囊管壓迫止血6急診內鏡檢查和治療2介入治療急診臨床治療急診臨床治療71診治特點外科手術治療第27頁/共60頁體溫脈搏呼吸

15、血壓瞳孔診治特點診治特點第28頁/共60頁首選治療手段首選治療手段病情危重病情危重 高度懷疑靜脈曲張性出血高度懷疑靜脈曲張性出血藥物治療經驗性聯合用藥18,23,29靜脈生長抑素+質子泵抑制劑質子泵抑制劑+血管升壓素+抗生素24,31-32特別是初次發病、原因不詳以及既往病史不詳靜脈生長抑素+質質子泵抑制劑子泵抑制劑17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009,

16、 38(2): 199-213.31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.32 中華外科學會門靜脈高壓癥學組.外科理論與實踐，2009，14（1）：79-81.基礎治療基礎治療第29頁/共60頁抑酸藥物1止凝血治療2生長抑素及其類似物3抗菌藥物4血管升壓素及其類似物5藥物治療藥物治療第30頁/共60頁 提高胃內pH值：pH4每天達到8小時以上 pH6每天達到20小時以上 促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成 避免血凝塊過早溶解 明確病因前，推薦靜脈質子泵抑制劑靜脈質子

17、泵抑制劑（PPI）進行經驗性治療33-36 臨床常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）進行抑酸治療33 Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（4）：214-229.34 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415.35 Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，2010，170（9）：779-783.36 Andriulli A，Annese V，Caru

18、so N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和預防再出血止血和預防再出血相關推薦相關推薦第31頁/共60頁避免使用阿司匹林聯合氯吡格雷強化抗血小板治療輸注凝血因子，同時可選用質子泵抑制劑質子泵抑制劑 輸注新鮮冰凍血漿 首先給予氨甲環酸補充纖維蛋白原 血栓彈力圖監測引導下的成分輸血血小板缺乏患者血小板缺乏患者血友病患者血友病患者凝血功能障礙患者凝血功能障礙患者第32頁/共60頁 減少內臟血流 降低門靜脈壓力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌46 Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.

19、J Hepatol，2001，35（6）：712-718.47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物46-4746-47第33頁/共60頁 降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發生48-49 有效預防內鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內鏡治療的成功率33 首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250 g/h靜脈泵入（或滴注），療程5 d 高?；颊撸–hild-Pugh B、C級或紅

20、色征陽性等）：高劑量（500 g/h）持續靜脈泵入（滴注）46,49 難以控制的出血，根據病情重復250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物48 Gtzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD000193.49 Villanueva C,Ortiz J,Miana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.優勢優勢用法用法第34頁/共60頁51 Bernard B，Grange JD，Khac EN，et al.Hepatol

21、ogy，1999，29（6）：1655-1661.第35頁/共60頁特利加特利加壓素壓素 有效降低肝靜脈壓力梯度 減少門靜脈血流量 對全身血流動力學影響較小 用法：推薦起始劑量2 mg/4 h，出血停止后 1 mg/次，2次/d24-25垂體后垂體后葉素葉素 用法同血管升壓素血管升血管升壓素壓素 明顯控制靜脈曲張出血，但不能降低病死率，且心血管不良反應較多36-44,51 加用硝酸酯類藥改善安全性及有效性第36頁/共60頁01可有效控制出血，是藥物難以控制的大出血的急救措施，為內鏡或介入手術止血創造條件02根據病情824 h放氣1次，拔管時機應在血止后24 h52-5452 Pascjuale

22、 MD，Cerra FB.Crit Care Clin，1992，8（4）：743-753.53 Minocha A，Richards RJ.J Clin Gastroenterol，1992，14（1）：36-38.54 Feneyrou B，Hanana J，Daures JP，et al.Am J Surg，1988，155（3）：509-511.三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血第37頁/共60頁 在出血24 h內，血流動力學情況穩定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內鏡檢查 對于有高危征象的患者，應在12 h內進行急診內鏡檢查 對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院后12 h內行

23、急診內鏡檢查 隨機試驗顯示，早期內鏡（26 h）與延遲內鏡（2448 h）檢查比較并沒有改善臨床預后 英國一項大的前瞻性研究表明，12 h內行胃鏡檢查不影響死亡率或者手術的必要性，且與24 h后行胃鏡檢查比較，可減少住院日57 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029.58 Endo M, Higuchi M, Chiba T, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34.治療時機證據急診內鏡檢查和治療急診內鏡檢查和治療第38頁/共60頁適用于：出血保守治療效果不

24、佳、外科手術后再發靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血60-61特點：短期內明顯降低門靜脈壓，創傷小，成功率高，降低門靜脈壓力效果可靠，可控制分流道直徑，能同時行斷流術，并發癥少 急性大出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療急性大出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療60 D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390.61 Lopera JE.Card-iovasc Intervent Radiol, 2008, 31(2): 431-434.選擇性血管造影及栓塞選擇性血管造影及栓塞（TAE）經頸靜脈肝內門經頸

25、靜脈肝內門- -體靜體靜脈支架分流術（脈支架分流術（TIPS）介入治療介入治療第39頁/共60頁仍有約仍有約2020的患者出血不能控制或出血一度停止的患者出血不能控制或出血一度停止后后24 h24 h內再出血內再出血 外科分流手術降低再出血率，但增加肝性腦病風險 肝移植是可考慮的理想選擇6262 Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int J Surg, 2010, 8(5): 377-380.外科手術治療外科手術治療第40頁/共60頁12再出血和死亡風險評估3器官功能障礙評估轉診?？撇》恐委熢l病或隨訪三次評估三次評估第41頁/共60頁再出血和死亡風險

26、評估再出血和死亡風險評估 A. A. 收縮壓收縮壓100mmHg100mmHg，心率，心率100/min100/min；B B. . 收縮壓收縮壓100mmHg100mmHg， 心率心率100/100/minmin；C C. . 收收縮壓縮壓100mmHg100mmHg，心率，心率100100/min/min高危：高危：55分；中危：分；中危：3 34 4分；低危：分；低危：0 02 2分分附表附表3.3. Rockall Rockall 再出血和死亡危險性評分系統再出血和死亡危險性評分系統變量評分評分0123年齡（歲）60607980-休克狀況無休克心動過速低血壓-伴發疾病無-心力衰竭、缺血

27、性心臟病和其他重要伴發疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-內鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血-第42頁/共60頁.附表附表4.4. Blatchford Blatchford 評分系統評分系統項目項目檢測結果檢測結果評分評分收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）1001091 190992 2903 3血尿素氮血尿素氮（mmol/Lmmol/L）6.57.92 28.09.93 310.024.94 425.06 6血紅蛋白（血紅蛋白（g/Lg/L） 男性男性1201291 11001193

28、31006 6女性女性1001191 11006 6其他表現其他表現脈搏100/min1 1黑便1 1暈厥2 2肝臟疾病2 2心力衰竭2 2 評分評分66分為中高危，分為中高危，66分為低分為低危危 在預測對治療需求或死亡風險在預測對治療需求或死亡風險方面，優于方面，優于Rockall評分評分 無內鏡檢查，且敏感性高無內鏡檢查，且敏感性高 適合急診診療中的早期應用適合急診診療中的早期應用再出血和死亡風險評估再出血和死亡風險評估第43頁/共60頁附表附表5.5. Child-Pugh Child-Pugh 評分系統評分系統( (肝硬化肝功能損害嚴重程度肝硬化肝功能損害嚴重程度) )項目項目分數分

29、數123肝性腦病（級）無12級34級腹水無輕度中度，對利尿藥有反應張力性腹水，對利尿藥反應差膽紅素（mol/L）51白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間延長（s）6或國際標準化比值（INR）2.3預后較好預后較好: :33分；死亡率高分；死亡率高88分分評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段評價肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段預測預后價值預測預后價值不同治療手段的基本參照標準不同治療手段的基本參照標準再出血和死亡風險評估再出血和死亡風險評估第44頁/共60頁123457心血管系統心血管系統SP100 mm Hg平均動脈壓123.76 mol/L尿量20.5 mol

30、/LALB28 g/L具備上述兩項中的一項即可診斷胃腸道系統胃腸道系統腸鳴音減弱或消失胃引流液、便潛血陽性或出現黑便、嘔血腹內壓（膀胱內壓）11 cm H2O具備上述三項中的一項即可診斷123567凝血系統凝血系統PLT100109/LCT、APTT、PT延長或縮短，3P試驗陽性具備上述兩項中的一項即可診斷呼吸系統呼吸系統PaO2/FiO26，是促進血小板聚集和局部凝血功能的有力措施37。第47頁/共60頁升高胃內pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7穩定已形成的血栓，鞏固內鏡治療療效1有效止血、預防再出血、愈合潰瘍6止血過程呈高度pH依賴性，酸性環境不

31、利于止血1-41.李兆申.中華內科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10)

32、:682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.第48頁/共60頁1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.3.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.l治療急性上消化道潰瘍出血需持

33、續維持胃內pH在6.0以上l維持胃內pH6才可促進血小板聚集1-4lpH4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內pH4時胃蛋白酶活性明顯降低1-3100806040200012345時間(分鐘)HIC二磷酸腺苷血小板聚集(%)pH=7.4pH=6.8pH=5.9pH610080604020001234胃液pH值最大胃蛋白酶活性(%)pH4pH1-4之間，有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓；pH=4時，活性明顯降低；pH6時，活性完全喪失迅速提高胃內pH，使之6，是創造胃內止血必要的條件：促進血小板聚集；防止血栓溶解。第49頁/共60頁* 止血依賴于正常的自身凝血功能止血依賴于正常的自身凝血功能急

34、性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.中國急救醫學.2011,31(1):1-8.第50頁/共60頁如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通：郵件：China.AZDrugS或4008208116或直線電話：02158385073非工作時間緊急電話51頁/共60頁 尿素氮13.0 g/dl、女性12.0 g/dl 收縮壓110 mm Hg 脈搏60歲 休克、體位性低血壓 意識障礙加重 急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等低危因素低

35、危因素高危因素高危因素危險性危險性急性急性上消化道出血上消化道出血危險分層危險分層第52頁/共60頁 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次發病時的消化道癥狀 出血的特點 既往治療消化疾病以及此次發病后使用的藥物 對消化系統有影響藥物的使用，如NSAID 抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 生活習慣 并發癥 其他相關病史等病病 史史第53頁/共60頁體溫脈搏呼吸血壓瞳孔診治特點診治特點第54頁/共60頁首選治療手段首選治療手段病情危重病情危重 高度懷疑靜脈曲張性出血高度懷疑靜脈曲張性出血藥物治療經驗性聯合用藥18,23,29靜脈生長抑素+質子泵抑制劑質子泵抑制劑+血管升壓素+抗生素24,3

36、1-32特別是初次發病、原因不詳以及既往病史不詳靜脈生長抑素+質質子泵抑制劑子泵抑制劑17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213.31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.32 中華外科學會門靜脈高壓

37、癥學組.外科理論與實踐，2009，14（1）：79-81.基礎治療基礎治療第55頁/共60頁 減少內臟血流 降低門靜脈壓力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌46 Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718.47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物46-4746-47第56頁/共60頁 降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發生48-49 有效預防內鏡治療后肝靜脈壓力梯度的升高，從而提高內鏡治療的成功率33 首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注），繼以250 g/h靜脈泵入（或滴注），療程5 d 高?；颊撸–hild-Pugh B、C級或紅色征陽性等）：高劑量（500 g/h）持續靜脈泵入（滴注）46,49 難以控制的出血，根據病情重復250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次 生長抑素及