1、急性白血病的化療方案概概 述述 白血病是造血系統惡性腫瘤，小兒白血病發白血病是造血系統惡性腫瘤，小兒白血病發病率近十年來有所上升，在小兒惡性腫瘤中占首病率近十年來有所上升，在小兒惡性腫瘤中占首位。一般發病率為位。一般發病率為3 35 5人人/10/10萬人，高發區可達萬人，高發區可達6.66.6人人/10/10萬人。各年齡均可發病，萬人。各年齡均可發病，3 37 7歲較多，歲較多，約占小兒病例約占小兒病例50%50%。小兒白血病以。小兒白血病以急性白血病急性白血病為為主，約占主，約占95%95%97%97%，其中以，其中以急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病(ALL)(ALL)多見，約占多見，

2、約占60%60%70%.70%.其次為其次為急性粒細胞性急性粒細胞性白血病白血病(AML)(AML)。常用的化療藥物常用的化療藥物強的松（強的松（PrePre）地塞米松（地塞米松（DexDex）甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）長春新堿（長春新堿（VCRVCR）阿霉素（阿霉素（ADMADM）柔紅霉素（柔紅霉素（DNRDNR）去甲氧柔紅霉素（去甲氧柔紅霉素（IDAIDA）巰嘌呤（巰嘌呤（6-MP6-MP） 左旋門冬酰胺酶（左旋門冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）伊托泊苷（伊托泊苷（VP16VP16） 環磷酰胺（環磷酰胺（CTXCTX）異環磷酰胺（異環磷酰胺（IFOIFO）三尖杉酯堿（三尖杉酯堿（H

3、 H）阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）全反式維全反式維A A酸（酸（ATRAATRA）標危方案標危方案入組標準：入組標準：標危患兒必須同時滿足以下所有條件：標危患兒必須同時滿足以下所有條件：1 1、年齡、年齡11歲，或歲，或1010歲；歲；2 2、診斷時外周血白細胞、診斷時外周血白細胞505010109 9/L/L；3 3、強的松反應良好（第、強的松反應良好（第8 8天外周血白血病細胞天外周血白血病細胞1000/ul1000/ul）；）；4 4、非、非T-ALLT-ALL；5 5、非成熟、非成熟B-ALLB-ALL；6 6、無、無t t（9 9；2222）或）或BCR/ABLBCR/

4、ABL融合基因，無融合基因，無t t（4 4；1111）或）或MLL/AF4MLL/AF4融合基因，無融合基因，無t t（1 1；1919）或）或E2A-PBX1E2A-PBX1融合基因；融合基因；7 7、治療第、治療第1515天骨髓呈天骨髓呈M1M1或或M2M2，第，第3333天骨髓完全緩解（天骨髓完全緩解（5%5%）如有條件進行如有條件進行MRDMRD檢測（檢測（PCRPCR或流式細胞術），還需滿足第或流式細胞術），還需滿足第3333天天MRD10MRD10-4-4 或第或第1515天天MRD10MRD210mg/m210mg/m2 2。如在使用強的松期間患兒的白。如在使用強的松期間患兒的

5、白細胞升高，表現強的松反應不良而被評估為高危，轉用細胞升高，表現強的松反應不良而被評估為高危，轉用HRHR方案。方案。- -地塞米松（地塞米松（DexDex）：）： 6mg/m6mg/m2 2，popo，tidtid，D8-28D8-28，D29D29開始減量，每開始減量，每3 3天減半量，天減半量，9 9天減完。天減完。- -左旋門冬酰胺酶（左旋門冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）：）：5000U/m5000U/m2 2，imim，D8D8、1111、1414、1717、2020、2323、2626、2929，共，共8 8次。次。標危方案標危方案- -長春新堿（長春新堿（VCRVCR）：）：1

6、.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，D8D8、1515、2222、2929。- -柔紅霉素（柔紅霉素（DNRDNR）：）：25mg/m25mg/m2 2，iviv，1h1h，D8D8、1515。常規進行常規進行ECGECG檢查，出現心功能不全要決定是否能應用。檢查，出現心功能不全要決定是否能應用。-IT MTX-IT MTX：D1D1、1515、3333。ITMTXITMTX應在化療第應在化療第1 1天就進行，腰穿前血小板應天就進行，腰穿前血小板應505010109 9/L/L。第一次腰穿如有損失，則需在第第一次腰穿如有損失，則需在第8 8天和第天和第2222天增加天增加2 2次次MT

7、XMTX鞘注。鞘注。年齡（歲）年齡（歲）劑量（劑量（mgmg）1 1，2 28 82 2，3 310103 31212標危方案標危方案早期強化治療：早期強化治療：CAMCAM（2 2周）周）第第3333天骨髓達到完全緩解，達到以下條件開始天骨髓達到完全緩解，達到以下條件開始CAMCAM方案：方案：l一般狀況良好；一般狀況良好；l無嚴重感染；無嚴重感染；l血像恢復中：血像恢復中：白細胞白細胞 2.02.010109 9/L/L粒細胞粒細胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板 505010109 9/L/L標危方案標危方案- -環磷酰胺（環磷酰胺（CTXCTX）：）：1000mg/m1

8、000mg/m2 2，iviv，1h1h以上，以上，D36D36。美安（美安（MesnaMesna）：）：400mg/m400mg/m2 2/ /次，于靜點次，于靜點CTX0CTX0、4 4、8h8h給入。給入。- -阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）：）：75mg/m75mg/m2 2，iviv，D38-41D38-41、45-45-4848，每輪，每輪4 4天，共天，共2 2輪。輪。- -巰嘌呤（巰嘌呤（6-MP6-MP）：）：60mg/m60mg/m2 2，popo，qnqn，睡前空腹服，睡前空腹服用，用，D36-49D36-49。-IT MTX-IT MTX：D38D38、45

9、45。達到以下條件開始給予達到以下條件開始給予Ara-CAra-C：p白細胞白細胞 0.50.510109 9/L/Lp血小板血小板 303010109 9/L/L開始給予開始給予Ara-CAra-C后最好不要中斷，如果后最好不要中斷，如果Ara-CAra-C延遲使用或中斷，則也應延遲使用或中斷，則也應同時停用同時停用6-MP6-MP，減用的，減用的6-MP6-MP劑量應在后面補足，使累積劑量達到劑量應在后面補足，使累積劑量達到840mg/m840mg/m2 2。 標危方案標危方案鞏固治療：鞏固治療：mMmM（8 8周），周），D8D8行骨穿。行骨穿。CAMCAM結束后約結束后約2 2周，達到

10、以下條件開始鞏固治療：周，達到以下條件開始鞏固治療：l無嚴重感染；無嚴重感染；l肌酐肌酐/ /肌酐清除率正常；肌酐清除率正常；l肝功能肝功能ALT/ASTALT/AST5 5倍正常上限值；膽紅素倍正常上限值；膽紅素3 3倍倍正常上限值；正常上限值；l血像呈上升趨勢：血像呈上升趨勢：白細胞白細胞 1.51.510109 9/L/L粒細胞粒細胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板 505010109 9/L/L標危方案標危方案mMmM包括包括4 4輪輪HD-MTXHD-MTX同時口服同時口服6-MP6-MP，并給予，并給予CFCF解救解救及及MTXMTX鞘注。鞘注。- -巰嘌呤（巰嘌呤

11、（6-MP6-MP）：）：25mg/m25mg/m2 2，popo，qnqn，最好于睡，最好于睡前空腹服用，前空腹服用，D1-56D1-56（共（共8 8周）。周）。- -甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）：）：2g/m2g/m2 2，2424小時靜點（小時靜點（1/101/10量量于于3030分鐘內給入，分鐘內給入，9/109/10量持續靜點量持續靜點23.523.5小時），小時），D8D8、2222、3636、5050，共，共4 4次。次。亞葉酸鈣（亞葉酸鈣（CFCF）解救原則：）解救原則：4242小時統一按小時統一按15mg/m15mg/m2 2解救，解救，4848小時以后按小時以后按M

12、TXMTX濃度解救。濃度解救。-IT MTX-IT MTX：于于HD-MTXHD-MTX后后1-21-2小時進行，小時進行，D8D8、2222、3636、5050，共，共4 4次。次。標危方案標危方案延遲強化治療：延遲強化治療：DIDI，包括，包括a:VDLDa:VDLDb:CAM b:CAM （6 6周）周）鞏固治療結束后約鞏固治療結束后約2 2周，達到以下條件開始周，達到以下條件開始DI/aDI/a：l無嚴重感染；無嚴重感染；l血像呈上升趨勢：血像呈上升趨勢：白細胞白細胞 2.52.510109 9/L/L粒細胞粒細胞 1.01.010109 9/L/L血小板血小板10010010109

13、9/L/L標危方案標危方案DI/aDI/a（VDLD)VDLD)：- -地塞米松（地塞米松（DexDex）：）：10mg/m10mg/m2 2，popo，tidtid，D1-7D1-7、15-2115-21，無需減停。，無需減停。- -阿霉素（阿霉素（ADMADM）：）：25mg/m25mg/m2 2，iviv，1h1h，D1D1、8 8、1515，共共3 3次。次。- -長春新堿（長春新堿（VCRVCR）：）：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，D1D1、8 8、1515，共共3 3次。次。- -左旋門冬酰胺酶（左旋門冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）：）：10000U/m10000

14、U/m2 2，imim，D1D1、4 4、8 8、1111，共，共4 4次。次。標危方案標危方案延遲強化治療：延遲強化治療：DIDI，包括，包括a:VDLDa:VDLDb:CAM b:CAM （6 6周）周）達到以下條件開始達到以下條件開始DI/bDI/b：l一般情況良好；一般情況良好；l無嚴重感染；無嚴重感染；l肌酐值正常；肌酐值正常；l血像呈上升趨勢：血像呈上升趨勢：白細胞白細胞 2.02.010109 9/L/L粒細胞粒細胞 0.50.510109 9/L/L血小板血小板505010109 9/L/L標危方案標危方案DI/b:CAMDI/b:CAM- -環磷酰胺（環磷酰胺（CTXCTX）

15、：）：1000mg/m1000mg/m2 2，iviv，1h1h以上，以上，D1D1。美安（美安（MesnaMesna）：）：400mg/m400mg/m2 2/ /次，于靜點次，于靜點CTX0CTX0、4 4、8h8h給入。給入。- -阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）：）：75mg/m75mg/m2 2，iviv，D3-6D3-6、10-10-1313，每輪，每輪4 4天，共天，共2 2輪。輪。- -巰嘌呤（巰嘌呤（6-MP6-MP）：）：60mg/m60mg/m2 2，popo，tidtid，D1-14D1-14。-IT MTX-IT MTX：D3D3、1010，共，共2 2次，

16、于每輪次，于每輪Ara-CAra-C開始時開始時進行。進行。達到以下條件開始給予達到以下條件開始給予Ara-CAra-C：p白細胞白細胞 0.50.510109 9/L/Lp血小板血小板 303010109 9/L/L標危方案標危方案維持治療：維持治療：6-MP+MTX/VD+IT6-MP+MTX/VD+IT達到以下條件開始維持治療：達到以下條件開始維持治療：l一般情況良好；一般情況良好；l無嚴重感染；無嚴重感染；l血像呈上升趨勢：血像呈上升趨勢：白細胞白細胞 1.01.010109 9/L/L粒細胞粒細胞 0.20.210109 9/L/L血小板血小板505010109 9/L/L在維持治療

17、開始時如骨髓抑制尚未恢復，可使用在維持治療開始時如骨髓抑制尚未恢復，可使用5050的的推薦劑量，在以后的治療中再加以調整。推薦劑量，在以后的治療中再加以調整。標危方案標危方案6-MP6-MP和和MTXMTX的劑量應根據的劑量應根據WBCWBC計數及分類的結果加以調整，計數及分類的結果加以調整，維持治療期間每維持治療期間每1-21-2周檢查周檢查1 1次血常規，最好在給次血常規，最好在給MTXMTX的同的同一天進行檢查。一天進行檢查。下列情況暫時中斷維持治療：下列情況暫時中斷維持治療：u感染；感染；u肝臟損傷；肝臟損傷； uALT/AST5ALT/AST5倍正常上限值；倍正常上限值；u膽紅素膽紅

18、素33倍正常上限值。倍正常上限值。WBCWBC12-32-310109 9/L/L3310109 9/L/LNeutrophils1.01.06-MP/MTX劑量（）050100Up to 150標危方案標危方案維持治療：維持治療：6-MP+MTX/VD+IT6-MP+MTX/VD+IT隨機分成隨機分成2 2組：組：（1 1）治療組：每）治療組：每8 8周周1 1個循環，男、女均為個循環，男、女均為1010個個循環。循環。6-MP/MTX6-MP/MTX基礎上每基礎上每4 4周疊加周疊加VDVD。6-MP6-MP：50mg/m50mg/m2 2/d/d，popo，D1-56D1-56，最好于睡

19、前同一，最好于睡前同一時間空腹服用。時間空腹服用。MTXMTX：20mg/m20mg/m2 2/w/w，popo，D1-56D1-56，與，與6-MP6-MP同服。同服。DexDex：6mg/m6mg/m2 25 5天，每天，每4 4周周1 1次，次，D1-5D1-5、29-3329-33。VCRVCR：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，每，每4 4周周1 1次，次，D1D1、2929。IT MTXIT MTX：每每8 8周周1 1次（次（D1D1）6 6次（共次（共1717次）。次）。標危方案標危方案（2 2）治療組：每）治療組：每8 8周周1 1個循環，男、女均為個循環，男、女

20、均為1010個個周期。周期。1 1周周VDVD與與3 3周周6-MP/MTX6-MP/MTX序貫進行。序貫進行。DexDex：6mg/m6mg/m2 25 5天，每天，每4 4周周1 1次，次，D1-5D1-5、29-3329-33。VCRVCR：1.5mg/m1.5mg/m2 2，iviv，每，每4 4周周1 1次，次，D1D1、2929。6-MP6-MP：50mg/m50mg/m2 2/d/d，popo，3 3周，周，D8-28D8-28、36-5636-56。MTXMTX：20mg/m20mg/m2 2/w/w，popo，3 3周，周，D8D8、1515、2222、2929、3636、4343、5050。IT MTXIT MTX：每每8 8周周1 1次（次（D1D1）6 6次（共次（共1717次）。次）。如果家長不同意進行隨機分組治療，則按治療組如果家長不同意進行隨機分組治療，則按治療組1 1方案治療。方案治療。總療程：女孩、男孩均為總療程：女孩、男孩均為2 2年。年。中危方案中危方案入組標準：入組標準：中危患兒必須同時滿足以下三個條件：中危患兒必須同時滿足以下三個條件：1 1、無