1、    血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙及并發癥應用集束化護理的臨床研究    王秀端【摘要】 目的：探討集束化護理干預對尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙的影響。方法：選取2015年9月-2016年8月筆者所在醫院收治的49例行常規護理的尿毒癥血液透析患者作為對照組，選取2016年9月-2017年8月筆者所在醫院收治的49例行集束化護理干預的尿毒癥血液透析患者作為觀察組，對比兩組動靜脈內瘺功能、并發癥發生情況及護理滿意度。結果：觀察組動靜脈內瘺功能障礙發生率較對照組低，差異有統計學意義（p<0.05）；觀察組并發癥總發生率較對照組低，差異有統計學

2、意義（p<0.05）；觀察組護理滿意度評分較對照組高，差異有統計學意義（p<0.05）。結論：集束化護理干預可有效降低尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙發生率，提升其自我護理能力，降低并發癥發生，提高患者滿意度。【關鍵詞】 尿毒癥； 血液透析； 集束化護理干預； 動靜脈內瘺功能障礙doi：10.14033/ki.cfmr.2018.25.048 b 1674-6805（2018）25-0-02血液透析是目前治療尿毒癥的常用方法，其中血管通路在維持患者生命存活中發揮重要作用，而動靜脈瘺是維持血液透析的重要血管通路，一旦發生動靜脈內瘺堵塞，將造成血流量不足，內瘺功能喪失，對透析過程產

3、生負面影響1-2。近年來，集束化護理在臨床中廣泛應用，且取得良好成效。相關研究指出，集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染中具有顯著效果，可有效降低導管相關血流感染發生率，延長導管保留時間3。本研究主要探討集束化護理干預對尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙的影響，具體內容如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2015年9月-2016年8月筆者所在醫院收治的49例行常規護理的尿毒癥血液透析患者作為對照組，選取2016年9月-2017年8月筆者所在醫院收治的49例行集束化護理干預的尿毒癥血液透析患者作為觀察組。對照組男29例，女20例；年齡1973歲，平均（45.83±6.74）歲

4、。觀察組男28例，女21例；年齡2072歲，平均（45.64±6.68）歲。兩組一般資料對比差異無統計學意義（p>0.05），有可比性。1.2 納入與排除標準（1） 納入標準：血液透析時間>3個月；病情穩定；依從性較好的患者。（2）排除標準：合并惡性腫瘤、心力衰竭、冠心病等嚴重并發癥；精神障礙者；意識不清者。1.3 方法對照組采取常規護理，具體如下：（1）透析前健康宣教，向患者強調動靜脈內瘺的相關注意事項。（2）透析期間密切觀察患者生命體征及并發癥發生情況。（3）術后叮囑患者保持平臥，將肢體抬高，盡量與水平面呈30°；密切關注動靜脈內瘺是否通暢，密切關注患者術側

5、肢體及全身情況，出現不適，及時處理；術后1周，即可指導患者進行空抓，拆線后可用手捏橡皮球（健身用），10 min/次，3次/d，可使靜脈適度擴張、充盈，促進內瘺早期成熟。在此基礎上，觀察組采取集束化護理干預，方法如下：（1）制定集束化護理方案。查閱相關文獻，結合一系列經循證醫學驗證的護理措施，制定具有針對性的護理干預方案。（2）培訓與考核。護理前，需對護理人員展開培訓，結合集束化管理策略展開規范化的培訓，向其詳細講解具體的執行方法及相關細節，并對患者發生動靜脈內瘺功能障礙的各類因素進行分析，向護理人員強調保護內瘺的重要性，提升其保護意識；定期安排護理人員學習動靜脈內瘺相關知識，強化其理論知識及

6、操作技能，提升其集束化管理理念。（3）動靜脈內瘺護理。血液透析前，需對患者的干體重進行仔細測評，詳細了解患者透析期間的飲食、睡眠等情況，為透析指標的合理設定提供參考，避免發生低血壓；對透析期間出現低血壓、內瘺血流不暢患者進行個體化分析，并制定合理的預防方案。穿刺時應嚴格遵守無菌要求，操作應由經驗豐富的護士進行，仔細觀察內瘺血管的位置，并對其管壁彈性及通暢度進行判斷，根據醫生指導進行穿刺；穿刺點應選取距離內瘺吻口>3 cm的血管上，穿刺方法可采取扣眼法或繩梯法。透析結束后，應對穿刺點進行按壓，時間約10 min，力度適宜，可達到止血及可觸及內瘺震顫的作用，隨后采用彈力繃帶包扎，時間約30

7、min，隨后緩慢松開；對術側患肢進行消毒，并于24 h后配合溫毛巾濕敷，時間約30 min；同時，根據術側肢體情況進行按摩，約5 min，2次/d；避免在術側肢體測量血壓及進行血液透析以外的穿刺。（4）加強健康宣教。向患者詳細講解內瘺自我保護相關知識，主要包括衣物穿著以寬松為主，避免壓迫術側手臂，避免術側手臂負重，指導患者監測內瘺功能的方法，并叮囑患者定期監測，3次/天，向其強調內瘺保護在疾病治療中的重要性，一旦出現內瘺血管震顫及血管雜音減弱或消失，應及時告知醫生處理。（5）液體攝入指導。指導患者控制液體攝入量，并向其強調內瘺功能與水分攝入量的關系，透析期間的體重增量應干體重的4%5%。1.4

8、 觀察指標及評價標準對比兩組動靜脈內瘺功能、并發癥發生情況及護理滿意度。（1）動靜脈內瘺功能障礙的依據包括：內瘺外觀塌陷；血管震顫輕微、明顯減輕或消失；血管雜音輕微或消失；血液透析血流量<200 ml/min；內瘺血管彩超顯示內瘺狹窄或形成血栓。（2）并發癥主要包括低血壓、低血糖、感染、腦血管疾病等。（3）護理滿意度利用筆者所在醫院自制的滿意度問卷調查表進行判定，內容涉及護理技巧、護理態度、健康宣教等，其cronbachs 系數為0.793，重測信度為0.81，總分100分，分值越高，代表越滿意。1.5 統計學處理用spss 20.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用

9、t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。2 結果2.1 動靜脈內瘺功能障礙發生情況觀察組動靜脈內瘺功能障礙發生率為4.08%（2/49），對照組動靜脈內瘺功能障礙發生率為18.37%（9/49），觀察組動靜脈內瘺功能障礙發生率較對照組低，差異有統計學意義（字2=5.018，p=0.025）。2.2 并發癥發生情況觀察組并發癥總發生率較對照組低，差異有統計學意義（p<0.05），見表1。2.3 護理滿意度觀察組護理滿意度評分為（91.24±5.87）分，對照組評分為（82.63±5.39）分，觀察組較對照組高，差異有統計學意義

10、（t=7.328，p=0.000）。3 討論近年來，隨著慢性腎臟疾病發病率的不斷上升，尿毒癥患者的數量也隨之增加，由于移植所需的腎臟來源較少，且價格昂貴，多數患者僅可通過長期的腎臟替代療法維持生命，其中血液透析是最常用的腎臟替代療法4-5。患者在進行血液透析過程中，選擇可滿足治療需求的血管通路十分關鍵，功能良好的血管通路在保障患者長期存活中具有重要意義。動靜脈內瘺是血液透析患者首選且最理想的血管通路，其可有效保證血液透析時的血流量充足，作為血液透析的生命線，其功能情況與患者的治療效果息息相關，但由于受到低血壓、感染、自身血管因素、指導不到位等多種因素的影響，可能導致動靜脈內瘺功能障礙，且在護理

11、過程中，對于動靜脈內瘺功能的護理屬于薄弱環節，進一步增加動靜脈內瘺功能障礙的發生風險6-7。因此，如何維持動靜脈內瘺功能穩定、延長其使用時間是目前研究的重點。集束化管理是由現代循證醫學不斷發展而來，其主要將循證醫學證實的利于患者康復、可改善患者生活等的相關護理措施應用到護理中，以解決治療中遇到的復雜問題，使治療獲得更好的效果8-9。本研究結果顯示，觀察組動靜脈內瘺功能障礙及并發癥發生率較對照組低，護理滿意度較對照組高，表明集束化護理干預對尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙的影響顯著。集束化護理的主要針對如何維持動靜脈內瘺的功能的問題展開，將一系列的經循證醫學證實的有效的護理方案應用到護理過程

12、中，并根據其制定集束化護理方案，且每項護理措施均在臨床中得到證實，可給疾病的治療帶來益處10。本研究中集束化護理干預過程中主要包括培訓與考核、動靜脈內瘺護理、加強健康宣教、液體攝入指導及出院指導，可有效提升護理人員的專業知識及操作技能，為患者提供更加全面的動靜脈內瘺護理，進而改善動靜脈內瘺的功能；此外，通過加強健康教育，使患者對自身疾病及動靜脈內瘺護理的重要性了解更加深刻，有效減少并發癥的發生11-12。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度評分較對照組高，表明集束化護理干預還可有效提升服務質量，提升尿毒癥血液透析患者的滿意度。綜上所述，集束化護理干預可有效降低尿毒癥血液透析患者動靜脈內瘺功能障礙發

13、生率，提升其自我護理能力，降低并發癥發生，提高患者滿意度。參考文獻1張秀峰.集束化護理在預防血液透析導管相關性血流感染的應用j.中國醫藥導刊，2017，19（3）：305-306.2田敏.集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染中的應用效果j.國際護理學雜志，2016，35（15）：2135-2137.3張焱.集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染中的效果j.中外醫學研究，2017，15（18）：85-86.4李鄔紅.維持性血液透析患者高位動靜脈內瘺穿刺技巧及護理j.實用臨床醫藥雜志，2015，19（18）：136-137.5賴碧紅，葉水英，陳引娟，等.維持性血液透析患者血管內瘺功能喪失修復后的護理j.上海護理，2016，16（5）：48-50.6趙夢鵬，韓新強，王文明，等.血液透析患者自體動靜脈內瘺功能喪失的治療進展j.中國介入影像與治療學，2017，14（11）：703-706.7劉寵妮.血液透析患者動靜脈內瘺阻塞原因及護理干預對策j.湖南中醫藥大學學報，2016，36（a01）：595-596.8李翠翠，胡靖，蘇向妮，等.集束化護理理念及其在外科護理中應用的研究進展j.中華現代護理雜志，2017，23（30）：3813-3816.9郭曉敏，張春苗，劉陽，等.集束化護理應用研究進展j.護理研究，2015，29（6）：647-649