1、建設項目環境影響評價報告表項目名稱：建設單位（蓋章）：編制日期： 年 月國家環境保護局制環境影響評價資格證書（彩色原件縮印1/3）評價單位（蓋章）: 項目負責人：評價人員情況姓名從事專業職稱上崗證書號職責建設項目基本情況項目名稱建設單位法人代表聯系人通訊地址省（自治區、直轄市）市（縣）聯系電話傳真郵政編碼建設地點立項審批部門批準文號建設性質新建口改擴建技改口行業類別及代碼占地面積（平方米）綠化面積（平方米）總投資（萬元）其中：環保投資（萬元）環保投資占總投資比例評價經費（萬元）預期投產日期年月工程內容及規模：本項目主要經濟指標如下:1. 項目投資：2. 場內建筑物情況：3. 生產概況：4. 主

2、要原輔材料及用量:5. 主要生產設備：6. 給排水系統：7. 人員規模及工作制度:8. 電力供應:與本項目有關的原有污染情況及主要環境問題:建設項目所在地自然環境社會環境簡況自然環境簡況（地形、地貌、地質、氣候、氣象、水文、植被、生物多樣性等）：社會環境簡況（社會經濟結構、教育、文化、文物保護等）:功能區劃：本項目擬選址環境功能屬性如下表：建設項目功能區劃表序號功能區劃分功能區分類及執行標準1水功能區2大氣功能區3環境噪聲功能區4基本農田保護區5風景保護區（市政府頒布）6水庫庫區7城市污水集水范圍8管道煤氣干管區9施工地點是否可現場攪拌 混凝土10是否范圍環境質量狀況建設項目所在地區域環境質量

3、現狀及主要環境問題（環境空氣、地面水、地下水、聲環境、生態環境等）1. 環境空氣質量現狀：2. 地面水環境質量現狀：3. 聲環境質量現狀：主要環境保護目標（列出名單及保護級別）：1. 大氣環境保護目標：2. 水環境保護目標：3. 聲環境保護目標：4. 敏感點：評價適用標準環 境 質 量 標 準 污 染 物 排 放 標 準總 量 控 制 指 標建設項目工程分析工藝流程簡述（圖示）:主要污染工序：1. 廢水2. 廢氣3. 噪聲4. 固體廢棄物項目主要污染物產生及預計排放情況內容類型、排放源（編號）污染物名稱處理前產生濃度及產生量（單位）排放濃度及排放量（單位）大 氣 污 染 物水污 染 物固 體

4、廢 物噪聲其/、他主要生態影響（不夠時可附另頁）環境影響分析施工期環境影響簡要分析:營運期環境影響分析：一、水環境影響分析二、大氣環境影響分析三、噪聲環境影響分析四、固體廢物環境影響分析建設項目擬采取的防治措施及預期治理效果、內容類型排放源（編號）污染物名稱防治措施預期治理效果大 氣 污 染 物水污 染 物固 體 廢 物噪聲苴/、他無生態保護措施及預期效果結論與建議項目周圍環境質量現狀評論結論:1. 環境空氣質量現狀：2. 地面水環境質量現狀：3. 聲環境質量現狀：項目施工期的環境影響分析：項目建成后環境影響評價結論：1. 水環境影響評價結論：2. 環境空氣影響評價結論：3. 聲環境影響評價結論：4. 固體廢物影響評價結論：5. 污染防治措施及建議： 四.項目產業政策符合性:綜上所述，項目建設單位應認真執行“三同時”管理規定，切實落實有關的環保 措施。同時，處理措施必須盡快落實，相應的環保措施必需經當地環境保護部門驗收 后，整個項目方可投產使用。在項目使用時，建設單位要負責維持環保設施的正常運 行，搞好防范措施，把項目對環境的