1、豐南區婦幼保健院抗菌藥物管理工作制度為貫徹落實上級主管部門下發的抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則及關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知等文件精神，進一步規范抗菌藥物的應用與管理，積極推動臨床合理用藥工作，保證患者用藥安全，結合我院實際情況，特制定如下管理工作制度。一、醫院成立抗菌藥物管理工作領導小組，全面負責指導、監督、管理全院抗菌藥物臨床使用。二、抗菌藥物管理工作領導小組成員，由院長田愛釗組長，成員有醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理、臨床科室負責人、主任護士長等組成，并定期開展相關活動。抗菌藥物管理日常管理工作負責部門：為醫務和藥學部門。三、醫院定期

2、組織執業醫師、藥師、護士等醫務人員進行有關抗菌藥物知識的培訓。四、抗菌藥物管理制度: （一）我院臨床應用的抗菌藥物由藥庫統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。（二）按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種35 種之內，同一通用名稱藥品的品種，注我院抗菌藥物品種控制在射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2 種。不重復采購具有相似或相同藥學特征的藥品。其中，三代及四代頭孢菌素，含復方制劑，類抗

3、菌藥物口服劑型控制在5 個品規之內，注射劑型控制在 8 個品規之內，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3 個品規之內，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各控制在4個品規之內，深部抗真菌類抗菌藥物控制在5 個品規之內，我院抗菌藥物品種及品規目錄附后。（三）醫療機構新引進抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經藥庫提出同意意見后，報抗菌藥物管理工作領導小組同意后，由藥庫采購供應。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作小組成員均可以提出清退或者更換意見。報抗菌藥物管理工作領導小組批準后執行。清退或者更換的抗菌藥物

4、品種原則上6 個月內不得重新進入本機構藥物采購供應目錄。（四）因特殊感染患者治療需求，又未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名、規格、劑型、數量和使用理由。經抗菌藥物管理工作領導小組審核同意后由藥庫一次性購入使用。購用數量僅限于臨床用量，不得有庫存。醫療機構應當嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數量，一年內5 次以上申請臨時采購的品種，工作組應當列入常規藥品采購程序。（五）根據衛生部抗菌藥物臨床應用管理辦法( 衛生部令第 84 號) 、抗菌藥物臨床應用指導原則中關于抗菌藥物分級使用、管理的有關精神與要求

5、，結合我院實際情況，制定本院抗菌藥物應用基本原則、分級管理規定等實施細則。（六）我院應當對本機構執業醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓和考核內容應至少包括: 1）藥品管理法、執業醫師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定、中國國家處方集等相關法律、法規、規章和規范性文件，2）抗菌藥物臨床使用及管理制度，3）抗菌藥物臨床應用指導原則，4）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用，5）抗菌藥物不良反應的防治。（七）醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過60% ，

6、清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30% ，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24 小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過20% 。使用情況按科、按個人進行統計評價。五、監督管理機制: 1、抗菌藥物管理工作領導小組根據藥庫信息科定期提供的臨床、門診抗菌藥物使用情況，包括: 單品種全院匯總數、分科室與醫師匯總數、抗菌藥物藥占比等相關信息，及抗菌藥物臨床應用處方點評小組每月提供的臨床抗菌藥物使用、檢查、分析、考評做相應干預措施。2、要求醫務科組織手術科室對本科室類切口手術和部分類切口手術，具體目錄參見衛生部衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通

7、知（衛辦醫政發 2009 38號文件），制定抗菌藥物用藥協定，經審核后簽訂用藥協議。3、抗菌藥物管理工作領導小組根據收集到的信息，依據衛生部處方管理辦法、處方點評管理規范、抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則等相關規定，對我院抗菌藥物及處方醫師做出監管決定。每個月組織對 25% 的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50 份處方。對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示，對不合理使用抗菌藥物前10 名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。4、對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權，限制處方權后，仍連續出現