1、1 腦出血護理查房病前簡介：患者譚奇杰男性 66歲， 以“突發神志不清， 嘔吐 3小時”于 2011-9-25-7:30入 icu. 患者家屬發現患者3 小時前無明顯誘因突然出現神志不清，呼之不應并伴有嘔吐，嘔吐物為胃內容物（具體不詳），無四肢抽搐，無咳嗽咳痰，遂急診于我院急診，門診測血壓 220/110mmhg查顱腦 ct提示“右基底節腦干出血（血腫迫入腦室）”為 進一步診治，擬“腦干出血”，“原發性高血壓病”收住院。入院體查：神志昏迷對剛反射消失左側瞳 孔5mm 右 側 瞳 孔4 mm 雙 側 呼 吸 音 粗t:38 ， p:97次 / 分 ，bp:205/110mmhg. r:19 次/

2、 分 hr:97 次/ 分 率齊， 腹平軟， 四肢肌力檢查不合作，雙巴氏征（ +）。輔助檢查：顱腦ct提示“右基底節腦干出血（血腫迫入腦室）”血常規示wbc ：17.8x10/l hb;137g/l血 生 化 示 血 糖 5.5mmol/l, 肌 酐179umol/l,乳 酸 脫 氫 酶233iu/l 鉀 3.43mmol/l, 床邊心電圖示 竇性心動過速”。既往史：患者發病前有“高血壓病”史，有“痛風”史，否認有“冠心病”“糖尿病”病史，否認有“肝炎”，“結核”。“傷寒”病史， 無重大及外傷史， 無“食物及藥物過敏史”有長期飲酒史，30 年來每天100ml,有長期吸煙史10 年，每天20 支

3、。預防接種不詳。診療計劃： 1. 予特級護理，監測bp r p spo2，神志瞳孔q1h,2. 臥床休息，保持大便通暢，注意避免誤吸的發生，注意翻身，預防褥瘡。3. 患者腦出血診斷明確，故予20% 甘露醇 125mlq6h 加壓靜滴脫水，醒腦靜改善腦細胞代謝，以及奧美拉唑保護胃黏膜。4. 患者煩躁不安，予芬太尼，咪唑鎮靜對癥治療， 查血中性粒細胞比值較高，考慮存在發病時誤吸引起的肺部炎癥，考慮有革蘭氏陰性菌感染，予頭孢他啶靜滴抗感染。5. 患者體溫高。在38- 39.5之間，予頭戴冰帽，降溫并保護腦組織。 6. 患者入院時血壓值偏高，予硝普鈉+糖水視血壓值調節，于20:00 時血壓值119/8

4、2mmhg. 予暫停硝普鈉組，并棄去余液。9 月 25 日 19:00 時，患者spo275% ，予立即經口氣管插管距門齒約22cm,接呼吸機輔助呼吸，之后spo2 在 97% 以上。 9 月 26 日 4:00 時瞳孔等大等圓，約5mm ，對光反射消失，血壓值增高至240/132mmhg,予甘露醇125ml 快速靜滴，到 5:00 時血壓值降至155/92mmhg,6:00 時血壓 95/72mmhg,予加快液體靜滴，并暫停芬太尼，咪唑。于7:00 時血壓為62/34mmhg, 13 小時的總入量為2859ml , 總出量為5700ml,負了 2841ml, 予雙管快速補液，并予糖水+多巴胺

5、阿拉明組另一管靜滴，視血壓值調節。到8:00 時血壓回升至125/78mmhg,予繼續密切觀察血壓。患者病情危重， 血壓反復波動大，預后差。患者家屬要求回當地繼續治療。由120 醫護人員護送回當地，繼續觀察病情，并向120 醫護人員詳細交代注意事項。患者家屬表示對病情理解，簽字為證，于9 月 26 日 9:40出院。現在我們來回顧下腦出血一. 定義腦出血是指原發性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中 2030，本病好發于5065 歲，男女發病率相近，年青人患高血壓可并發腦出血。主要臨床特征為突然發病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。二. 病因2 大約半數是因高

6、血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。三. 臨床表現多數有高血壓、 頭痛病史， 寒冷季節發病率高。多在體力活動或精神激動時發病。急性期表現有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發病時血壓升高170/110 mmhg（ 23.9/14.6kpa）以上，多數患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側肢體軟癱，兩眼出血側偏斜，破入腦室或腦干出血則出現深昏迷、高熱、去大腦強直、瞳孔

7、縮小或擴大。由于出血部位和出血量的不同，臨床表現各異。如下表：部位昏迷瞳孔眼球運動運 動 感 覺障礙偏盲癲癇發作殼核較常見正常偏病側主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向 下 內 偏斜偏身感覺障礙短暫出現不常見腦葉少見正常正 常 或 偏病側輕 偏 癱 或偏 身 感 覺障礙常見常見腦橋早期出現針尖樣水 平 側 視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小，光反射存在晚期受損共 濟 失 調步態無無四. 輔助檢查1. 血液檢查： 可有白細胞計數增高，重癥腦出血急性期白細胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙2. 影像學檢查：ct 檢查：是臨床確診腦出血的首選檢

8、查。發病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。mri檢查：急性期對幕上及小腦出血的價值不如ct，對腦干出血優于ct，病程45 w 后不能辨認腦出血時，mri 仍可明確分辨，故可區別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現象。 mri較 ct 更易發現血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數字減影腦血管造影（dsa ）：懷疑腦血管畸形，moyamaya病、血管炎等可行dsa檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應考慮以查明病因，預防復發。3 3. 腰椎穿刺檢

9、查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發腦疝。 如需排除顱內感染和蛛網膜下腔出血，可謹慎進行。五. 診斷要點： 50 歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發病，迅速出現不同程度的意識障礙及顱內壓增高癥狀，伴偏癱，失語等體征，應考慮本病。ct 等檢查科明確診斷。六. 治療要點 . 腦出血急性期治療原則是：安靜臥床，脫水降顱壓，防治繼續出血，加強護理，防治并發癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少復發。1. 急性期尤其是發病后24-48 小時內應避免搬動。臥床休息 2-4 周，保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢

10、，改善腦缺氧， 及時清理呼吸道分泌物，吸痰， 頭部抬高30 度并偏向一側，間斷給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。2. 保持水、 電解質平衡和營養。有意識障礙， 消化道出血宜禁食24-48 小時， 病后每日入液量可按前一日尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmh20 ， 防止低鈉血癥， 以免加重腦水腫。 調整血糖， 維持血糖在6-9mmol/l之間。明顯頭痛或過度煩躁不安者，可酌情給予鎮靜止痛劑，。便秘者可使用緩瀉劑。3. 控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫在48 h 達高峰， 3 5 d 后逐漸消退，可持續23 w 或更長。腦水腫可使顱

11、內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素， 可采取下列措施降顱內壓：（ 1）頭部降溫 （2）適度換氣： 利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇, 甘油果糖 , 或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。4. 控制高血壓，根據患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmhg 以內可觀察而不用降壓藥，180/105 mmhg 宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5. 防治再出血：僅用于并發消化道出血或有凝血障礙時，常用的有eaca,氨甲苯酸，巴曲酶等。應激性潰瘍導致消化道出血時，西咪替丁， 奧美拉唑等靜滴，對預防和控制消化道

12、出血有較好的效果。6. 手術治療。 a。外科手術的目的主要在于清除血腫，降顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。b 手術時機 ;早期或超早期6 小時內手術，對于解除高顱內壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的。手術適應癥 :a 出血部位：淺部出血要優先考慮手術，如皮層下，殼核（外囊）及小腦出血。b.出血量：通常大腦半球出血量大于50ml ，小腦出血大于10ml既有手術指征。c.意識障礙： 神志清醒的患者多不考慮手術，發病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應積極手術治療，d.其它： 年齡不應作

13、為考慮手術的因素。發病后血壓過4 高，大于或等于200/120mmhg ，眼底出血，病前有心肺腎等嚴重疾患者，腦疝晚期，雙側瞳孔散大這及腦干出血者多不適于手術。七. 護理措施1 基礎護理：a 絕對臥床休息，采取頭部抬高 15- 30，促靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；b 保持病室安靜，空氣流通；c 對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護床欄，必要時根據醫囑給予鎮靜劑。d 保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，一般每 2 小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預防壓瘡和肺部感染。e 保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。f 高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護理、心理護理，口

14、腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發癥。g 體溫過高（ 38.5）應給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。 2 嚴密觀察生命體征變化：因腦室再出血一般發生在術后 1-2d ，故要經常呼喚病人以了解意識狀態。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內壓增高明顯，頭痛為顱內壓增高最早期常見的癥狀。 顱內壓增高的患者常在體位改變時出現典型的噴射性嘔吐。同時持續監測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發現異常及時報告醫生并做好搶救準備。引流管的護理1 引流裝置的安放嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸

15、掛于床頭，引流管出口的高度距側腦室平面 10-20cm ，以維持正常腦脊液壓力。根據引流速度在此范圍內適當調整高引流袋過高超出顱內壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，可致顱內壓驟降，易引起腦室內出血或小腦幕裂孔疝等。因此當患者變換體位時，需要相應調整引流袋的高度）。2 嚴密觀察引流管是否通暢當引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5ml沖洗， 動作要輕柔， 沖洗時注入量與抽出量一定要相等， 并可注入尿激酶2 萬 u以利于血塊溶解，并做好記錄； 或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。 穿刺處無菌紗布及引流袋應每天更換1 次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內腦

16、室液逆流入腦室。引流管在末端用絡合碘或75% 酒精消毒后再接引流袋引流管結合部用無菌紗布包裹，更換時應嚴格無菌操作，防止細菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。5 3 詳細觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min ，每 24 小時分泌 400-500ml。在顱內有繼發感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環受阻時其引流量將增加。因此必須每24 小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發現異常應及時報告醫生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性但此顏色應逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。4 腦室

17、持續引流中的故障處理：防止引流管曲折，應隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發現曲折應及時糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。防止引流管脫出是腦室引流成功的關鍵，對于清醒者應向其解釋與指導取得合作，對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜， 過緊會影響引流，過松則易脫出。 局部覆蓋的敷料也應用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭， 以免頭部轉動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內，應立即用無菌敷料覆蓋創口并協

18、助醫生處理。術后并發癥的觀察與護理1. 顱內感染側腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴格或腦室持續引流過久引起。醫護人員在操作時應戴手套帽子及口罩，洗手，必要時戴無菌手套。 嚴密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。 如有滲出及時更換，保持引流管通暢，嚴防逆行感染，搬動病人時或者外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺點，每日 1次，保持病室清潔，遵醫囑用抗生素抗頭部感染，引流時間最多不超過 7d 。2. 頭痛顱內壓增高（顱內再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。6 引流時間過長致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強迫體位， 如異常及時

19、通知醫生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過度引流，造成低顱內壓。腰穿后去枕平臥 6h ，防止頭痛。更換引流袋和調節引流袋高度時應避免大幅度升降，以防引起顱內壓較大波動。解釋疼痛原因， 制定減輕疼痛的措施，并教會患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。 3. 尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導尿， 而導尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導尿管的時間。導尿操作過程嚴格執行無菌技術， 插尿管時要動作輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。 保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理。4. 呼吸系統感染吸痰感染

20、（最常見）吸入污染的空氣鼻腔內細菌交叉感染 5. 壓瘡壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環障礙、 持續缺血、 缺氧、 營養不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。 一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情， 嚴重時可繼發感染危及生命。為了預防壓瘡的發生，床墊應松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護理1 次/d ，促進局部血循環。除此之外，還可用氣墊床，對預防壓瘡效果良好。主要護理診斷： 1 、頭痛 (pain) ：與血液刺激或顱內壓增高有關2、活動無耐力（activity intolerance）：與肌力下降，肢體偏癱有關3、自理缺陷（ salf-care deficit）：與肢體偏

21、癱有關7 4、焦慮，緊張 (anxiety)：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。5、潛在并發癥（potential for complications）：腦疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢體廢用性萎縮6、有皮膚完整性受損的危險(skin integrity,impaired,risk for)：與長期臥床, 不能自主活動 , 營養不良有關7、體溫過高 (hyperthermia)：與肺部感染有關8、營養失調（ nutrition,alterd）：低于機體需要量(less than body requirements)9、知識缺乏（ knowledge deficit）: 缺乏與疾病相關知識10. 有外傷的危險(risk for trauma) 11. 有誤吸的危險(risk for aspiration) 12. 調節顱內壓能力下降( decreased adaptive capacity intracranial) 13. 體液不足的危險(risk for fluid volume deficit) 14 清理呼吸道無效(ineffecthe airw