1、臨床醫師?內科學?彌散性血管內凝血彌散性血管內凝血( disseminated intravascular coagulation ，DIC )是許多疾病開展過程中的一種復雜的病理過程， 是一組嚴重的出血性綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先出 現短暫的高凝狀態， 血小板聚集、纖維蛋白沉著， 形成廣泛的微血栓， 繼之出現消耗性低凝狀態并發繼發性纖溶亢進。臨床表現為出血、栓 塞、微循環障礙及溶血等。急性型病勢兇險，如不及時治療，可危及 生命。(一) 病因和發病機制誘發 DIC 的病因甚多，其中以感染性疾病最多見，其次是惡 性腫瘤，嚴重創傷及病理產科。各種疾病促發 DIC 的機制不盡相同如 腫

2、瘤、創傷、病理產科等可釋放類似組織因子的物質進入血循環。革 蘭陰性細菌內毒素可激活內源性凝血系統，除直接激活因子刈外，并 可導致單核細胞及內皮細胞的組織因子活性表達，在這些細胞外表加 速凝血反響。急性早幼粒細胞白血病大量白細胞溶酶體顆粒中釋放促 凝物質。 DIC 在大多數情況下往往是綜合因素所致。 DIC 的開展過程 可分為高凝血期、消耗性低凝血期和繼發性纖溶亢進期。各期往往交 叉進行。表 5-3 彌散性血管內凝血常見致病因素及疾病二臨床表現DIC 的臨床表現依據原發病的病情、發病的緩急、病癥輕重 將DIC分為三型：急性型：病情急劇兇險，通常在數小時至 12d 內發病，常有嚴重出血，血壓下降甚

3、至休克，往往因休克和大出血而 在短期內死亡；亞急性型：病癥多在數天至數周內出現，可有靜脈 或動脈栓塞病癥；慢性型：較少見，起病緩慢，病程可達數月甚至 數年，高凝血期較明顯；出血不嚴重，可僅見瘀點或瘀斑。本型易與 原發疾病病癥混淆而被無視。各型 DIC 臨床表現的共同特點如下：1. 出血是 DIC 最突出的病癥，往往是突然發生的廣泛、自發 性出血，僅少數隱匿出現而出血不明顯。出血程度不一，常為皮膚粘 膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片瘀斑。嚴重者可有胃腸道、肺 及泌尿道等內臟出血甚至顱內出血。分娩或產后流出的血液可完全不 凝或凝成很小的凝塊。2. 栓塞微循環有廣泛血小板和或纖維蛋白血栓形成，導

4、致受累器官缺血、缺氧、功能障礙，甚至組織壞死。栓塞病癥依栓塞 部位、程度、持續時間而定。內臟栓塞最常見于肺、腦、肝、腎和胃 腸道等，引起相應器官有關的病癥和體征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸 困難、紫紺及咯血。腦栓塞引起頭痛、偏癱、瞳孔異常變化及意識障 礙等。腎廣泛栓塞可致腎功能損害出現腰痛、少尿、蛋白尿或無尿。 胃腸道粘膜缺血、壞死可有嘔血、黑便。皮膚栓塞可出現指、趾、鼻、 頰及耳部紫紺甚至干性壞死。3. 微循環障礙主要見于急性型。由于血管閉塞，回心血量減少，心輸出量降低，患者可在短期內出現低血壓或休克。皮膚粘膜出 現紫紺，并有少尿、尿閉、呼吸及循環衰竭等病癥。DIC患者發生休克后因組織缺氧、酸中

5、毒、血液淤滯等又可加重 DIC的開展，形成惡 性循環，甚至導致不可逆性休克。4. 微血管病性溶血血管內凝血使微血管腔變窄，腔內的纖維蛋白條索可使紅細胞在通過時引起機械損傷和碎裂，甚至溶血。溶血一般較輕，早期常不易發覺。大量溶血時可出現黃疸。此時紅細胞大 量破壞，游離出紅細胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。三診斷1臨床表現有以下兩項以上的臨床表現： 多發性出血傾向；不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克；多發性微血管栓塞病癥、 體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器 功能不全；抗凝治療有效。2實驗室檢查診斷指標同時有以下三項以上異常者：血小板v 100 X109 /L或進行性

6、下降；血漿纖維蛋白原含量v 1.5g /L, 或進行性下降；3P試驗陽性或FDP>20mg /L;凝血酶原時間 縮短或延長3s以上或呈動態變化；周圍血破碎紅細胞 2%.纖溶酶原含量及活性降低，AT 皿含量及活性降低，血漿因 子忸C活性v 50%等都有助于較疑難病例的診斷。四治療1消除誘因，治療原發病此乃終止 DIC的根本措施，例如積極有效地控制感染、敗血癥，及時去除子宮內容物殘留胎盤、死胎 等，抗腫瘤化療等。糾正引起 DIC 的誘因，如補充血容量，防治休 克，改善缺氧狀態，糾正酸中毒及電解質紊亂等。2肝素肝素治療適應癥：病因不能及時除去者；準備手 術除去病因時為防止術中、術后促凝物進入血

7、循環加重 DIC ，可短期 應用；準備補充凝血因子或用纖溶抑制劑應先用肝素；慢性及亞 急性 DIC 患者療效較好，值得應用。但對出血傾向及出血性疾病如近 期咯血、嘔血、各種手術后大創面有出血者或以纖溶亢進為主者不宜 用肝素。肝素的用法和劑量： 肝素劑量應根據 DIC 的臨床類型及病期 而定，宜個別化，以使局部凝血活酶時間APTT延長1.52倍為 度。用藥期間假設APTT > 100s，有出血病癥加重提示肝素過量，應立 即停用或減量。療程視病情而定，原那么上只要有血管內凝血存在就必 須繼續用藥。待原發病或誘因根本控制，臨床病癥明顯改善，出血停 止，血壓穩定，血小板計數及纖維蛋白原含量有所上

8、升，可逐漸減量 以至停藥。切不可驟停，以免復發。一般用藥 57 天。3. 抗血小板藥適用于輕型 DIC 或高度疑心 DIC 而未肯定診斷 或處于高凝狀態的患者。 常用雙嘧達莫，劑量稍大，每日 200 400mg 可單獨應用也可與低分子右旋糖酐合用，但不與肝素合用，以免加重 出血。阿司匹林可用於慢性 DIC.4. 補充凝血因子在應用肝素的同時如 APTT 時間已顯著延長 者可輸新鮮全血或新鮮血漿以補充凝考試大網站收集血因子。纖維蛋 白原顯著降低v 1g /L者可輸纖維蛋白原濃縮劑，每次 24g ,使其濃度達1.5g / L以上。血小板顯著減少者可輸血小板懸液。5抗纖溶治療抗纖溶藥物在 DIC早期

9、忌用，只有當繼發性纖 溶亢進成為出血的主要原因時才可與足量肝素同時應用。其作用是競 爭性抑制纖溶酶原激活物，常用藥有 6 氨基己酸EACA、氨甲苯 酸止血芳酸、PAMBA 和止血環酸或抑肽酶。【Word是學生和職場人士最常用的一款辦公軟件之一，99.99% 的人知道它，但其實，這個軟件背后，還有一大批隱藏技能你不知道。掌握他們，你將開啟新世界的大門。Tab+Enter,在編過號以后，會自動編號段落Ctrl + D 調出字體欄，配合 Tab+Enter 全鍵盤操作吧Ctrl + L 左對齊， Ctrl + R 右對齊， Ctrl + E 居中Ctrl + F 查找，Ctrl + H 替換。然后關于替換，里面又大有學問！有時候Word文檔中有許多多余的空行需要刪除，這個時候我們可以完全可以用查找替換來輕松解決。翻開 編輯菜單中的 替換對話框，把光標定位在 查找內容輸入框中，單擊 高級按鈕，選擇 特 殊字符中的 段落標記