1、附件 1高校、科研機構建設專業孵化載體試點單位申報材料廣東省科學技術廳二二年制- 1 -目錄1、申請表2、在孵企業情況匯總表3、畢業企業情況匯總表4、專業技術服務情況表5、孵化機構建設試點方案6、附件清單- 2 -1、申請表填表日期：申報單位名稱申報單位類型高校 科研機構上級主管單位名稱是否授權運營機構運是 否營* 屬授權運營機構的填寫以下內容 *運營機構名稱統一社會信用代碼運營機構性質（參考備注） 與申報單位關系全資 控股注冊時間法人代表* 以下為專業孵化載體內容填寫 *孵化載體名稱孵化載體類型孵化載體地址孵化載體專業方向聯系人聯系電話固定電話郵箱專業孵化服務人員可自主支配場地面積數量（個）

2、（）可自主支配場地內在孵企業（創業團隊）在孵企業（創業團已申請專利數量 （件）隊）數量（家）累計畢業企業數量是否建立專業技術服是（家）務平臺否孵化器自有種子資金創業導師數量（個）或合作孵化資金金額（萬元）眾創空間孵化器加速器（參考備注）在孵企業使用面積（含公共服務面積）（）在孵企業（創業團隊）已擁有有效知識產權數數量（件）簽約科技服務機構數量（個）獲得投融資的孵化企業數（家）填報單位承諾：本單位填報內容屬實，若填報失實和違反規定，愿承擔全部責任。單位負責人（簽章）申報單位（簽章）年月日注：（ 1）機構性質可選擇：事業單位、國有企業、民營企業、社會團體、民辦非企業單位、其他社會組織、其他。（ 2

3、）孵化載體專業方向可選擇： 1. 電子信息 2. 先進制造 3. 航空航天 4. 現代交通5. 生物醫藥與醫療器械 6. 新材料 7. 新能源與節能 8. 環境保護 9. 地球、空間與海洋10. 核應用技術 11. 現代農業 12. 文化創意 13. 其他。（ 3）以上表格按真實情況填寫，若無以上內容，可填寫“0”。- 3 -2、在孵企業情況匯總表上年度是否完成科是否孵化場是否是否注冊資營業收技型中小企擁有序注冊時統一社會信用入駐時技術領地已申獲得企業名稱金（萬入業入庫及年有效號間代碼間域（平方請專投融元）（萬度入庫登記知識米）利資元）編號產權備注：上表按真實情況填寫，若無以上內容，可填寫“無

4、”。- 4 -3、畢業企業情況匯總表畢業時累計畢業時畢業前 2入駐時畢業時畢業時是否獲得天使投是否被序技術領年累計營企業名稱統一社會信用代碼間（年間（年通過高新技資或風險投并購或號域業收入月）月）術企業認定資金額（萬掛牌、上（萬元）元）市備注：上表按真實情況填寫，若無以上內容，可填寫“無”。- 5 -4、專業技術服務情況表序號公共服務平臺名稱平臺運營機構名稱建設投資金額（萬元）投入運營時間 ( 年月 )服務領域備注：上表按真實情況填寫，若無以上內容，可填寫“無”。- 6 -5、孵化機構建設試點方案一、 必要性和意義省屬高校、科研機構結合優勢專業領域建設專業孵化載體的背景、必要性和意義。二、 建

5、設內容（一）專業孵化載體建設情況概述；（二）運行機制和服務模式介紹；（三）結合申報單位的優勢專業領域，建設專業技術服務平臺，開展孵化服務，促進科技成果轉化方面的介紹；（四）屬于授權運營機構運營的，應對申報單位與運營機構合作提供專業孵化服務的情況進行介紹。三、 孵化場地及租金返還管理（一）利用自有物業建設專業孵化載體的孵化場地管理、租金定價等情況介紹；（二）全額返還租金（含孵化器建設與運營、科技服務人員獎勵等）的主要使用用途介紹。四、 保障措施對用于建設專業孵化載體的自有物業管理及租金返還使用的保障措施。- 7 -6、附件清單以下材料請按順序裝訂成冊：1. 省屬高校、科研機構法人證書復印件；2. 擬出租出借資產的權屬證明或相關證明；3. 廣東省科技企業孵化育成服務平臺登記備案號截圖；4. 屬授權運營機構運營的，提交運營機構法人證書（或營業執照）和股東名冊復印件、授權對孵化場地實施出租等管理的委托書 ；5. 提供以下管理辦法（包括但不限于）：自主（公開）招租實施辦法、返還租金使用管理辦法、科技服務人員獎勵辦法；6. 專業孵化載體與合作的科技服務機構（包括法律事務所、會計師事務所、咨詢機構和風險投資機構等金融機構）簽署的合作協議清單及復印件；7. 專業孵化載體擁有專業技術服務平臺的佐證材料，如專業技術平臺或專業化中試基地設備清單，以及為在孵企業提