1、深圳市龍崗中心醫院深圳市龍崗中心醫院 卓宋明卓宋明哮喘控制對哮喘臨床治療的哮喘控制對哮喘臨床治療的重要啟示重要啟示GINA哮喘治療目標的提出和確立2002版，首次提出治療目標是達到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實現這一目標2004年發表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以哮喘控制為終點，證實近80%患者通過舒利迭治療可以達到并維持哮喘控制2006版，確定治療目標是達到并維持哮喘控制，并明確大多數患者通過藥物治療可以實現這一目標推廣并執行2006GINA以哮喘控制為核心的長期管理模式G INA2010提出了當前控制與未來風險GINA2006-2010：哮喘控制定義由6項指標 到A+B模式

2、的演變GINA2006 哮喘控制定義哮喘控制定義無（或無（或2 2次次/ /周）白天癥狀周）白天癥狀無日常活動（包括運動無日常活動（包括運動) )受限受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或無（或2 2次次/ /周）需接受緩解周）需接受緩解藥物治療藥物治療肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重無哮喘急性加重GINA2010 哮喘控制定義哮喘控制定義當前哮喘控制當前哮喘控制未來風險未來風險GINA 2006. GINA 2010..評估哮喘控制：無論是2006年版的6項指標還是2010年的當前控制

3、+未來風險，均為統一的整體，相輔相成哮喘能被控制，且應以哮喘控制為治療目標2008哮喘需要綜合的管理哮喘哮喘管理管理醫生醫生護士護士患者患者藥物藥物環境環境過敏原，吸煙過敏原，吸煙GINA pocket guide updated 2010. 應以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理治療并達到哮喘控制評估哮喘控制水平監測并維持哮喘控制哮喘管理的現代模式哮喘管理的現代模式評估哮喘控制p臨床中存在的問題復合指標 vs 單個指標？不同指標對治療的反應性存在較大差異AHR:氣道高反應性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質激素; PEF: 呼氣峰流速A

4、HR是一個炎癥指標 AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%改善24618夜間癥狀短期達到哮喘控制長期維持哮喘控制Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009GOAL研究數據分析：研究數據分析：使用單項或某幾項指標會高估哮喘控制使用單項或某幾項指標會高估哮喘控制水平水平時間周時間周( (舒利迭舒利迭組組) )累計達到控制的患者比例累計達到控制的患者比例(%)(%)無夜間憋醒無夜間憋醒無急救用藥使用無急救用藥使用清晨清晨PEF80%PEF80%預計值預計值無日間癥狀無日間癥狀達到第一個完全控制周達到第一個完全控制周 Batema

5、n E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667 Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667控制水平時間 (月)復合指標對哮喘控制水平的評估具有重要意義完全控制良好控制控制不佳急性加重治療很多沒有急性加重的患者很多沒有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情況仍有哮喘控制不佳的情況因此，應該關注其他指標的控制因此，應該關注其他指標的控制 情況，情況，即即 GINA 提出的哮喘控制復合定義提出的哮喘控制復合定義小 結p使用復合指標才能真實和全面評估哮喘控制水平 不同哮喘評估指標對治療的反應性不同 使用單項指標會高估哮喘的控制水平 沒

6、有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳GINA pocket guide updated 2010. 以“哮喘控制”為核心對哮喘進行長期管理治療并達到哮喘控制評估哮喘控制水平監測并維持哮喘控制哮喘氣道炎癥、氣道重塑隨病情而加重基底膜增厚大量炎癥細胞浸潤“理想的哮喘控制，不僅是對哮喘臨床表現的控制，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據顯示，通過控制藥物的治療可降低炎癥水平，達到良好的臨床控制并降低急性加重風險” GINA 2010達到并維持哮喘控制需要充分的抗炎治療Adopted from GINA 2010. update. www.ginasthma

7、.org選擇合適的藥物-ICS+LABA什么是正確的治療策略-預防癥狀及急性加重？-治療癥狀及急性加重？問題：如何實施哮喘治療以達到哮喘控制？醫生充分抗炎充分抗炎哮喘控制從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示高血壓p積極降壓治療預防血壓升高及波動降低心腦血管事件的風險糖尿病p綜合降糖治療預防血糖升高及波動減少并發癥的風險哮喘p充分抗炎治療控制癥狀及預防急性加重達到哮喘控制，改善生命質量，減少死亡的風險GOAL: 哮喘治療領域里程碑的研究pUnited Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)pScandinavian Simvastatin Survival

8、Study(4S)pHeart Outcome Prevention Evaluation(HOPE)pGaining Optimal Asthma controL(GOAL)GOAL研究：以哮喘控制為目標中度急性加重重度急性加重白天癥狀控制差緩解藥物使用夜間憋醒 生活質量受損氣道重構& 疾病進展 肺功能降低 氣道反應性升高 氣道炎癥死亡通過持續充分抗炎，以預防癥狀出現、減少緩解藥物使用通過預防癥狀出現，以減少哮喘急性加重的風險GOAL研究的治療目標：與GINA治療目標高度一致，且更加嚴格pGOAL中的完全控制高于哮喘控制，良好控制與GINA哮喘控制高度吻合Global Initiat

9、ive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836GINA 2006GOAL研究研究GOAL研究研究哮喘臨床控制定義哮喘臨床控制定義完全控制的定義完全控制的定義良好控制的定義良好控制的定義白天癥狀白天癥狀無（或無（或2 2次次/ /周）周）無無評分評分 11的天數的天數 2 2天天日常活動（包括運動日常活動（包括運動) )受限受限無無- - -夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無無無無無無需接受緩解藥物

10、治療需接受緩解藥物治療無（或無（或2 2次次/ /周）周）無無 2 2 天并且天并且 4 4次次肺功能肺功能正常或接近正常正常或接近正常清晨清晨PEF每天每天80%80%預計預計值值清晨清晨PEF每天每天80% %預計預計值值哮喘急性加重哮喘急性加重無無無無無無8周中的7周維持哮喘控制GOAL研究：對不同嚴重程度患者進行階梯式研究：對不同嚴重程度患者進行階梯式治療，以治療，以充分抗炎充分抗炎，達到哮喘控制，達到哮喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:8368周控制評估周控制評估4周控制評估周控制評估第一階段第一階段第二階段第二階段舒利迭舒利迭 50/100g或或 F

11、P 100g舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍口服潑尼松龍第第1步步第第2步步第第3步步周周 -4 0 4 12 24 36 52 56周周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭舒利迭 50/250g或或 FP 250g舒利迭舒利迭 50/500g或或 FP 500g舒利迭舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍口服潑尼松龍第第1步步第第2步步第第1層層(既往未使用激素既往未使用激素)或第或第2層層(既往使用低劑量既往使用低劑量ICS)的患者的患者第第3層層(既往使用中等劑量

12、既往使用中等劑量ICS)的患者的患者GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療1年使約80患者達到指南定義的哮喘控制未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治療后治療前患者（n = 3416） 層1 未使用激素層 2 使用低劑量激素層 3 使用中等劑量激素 E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療，未來哮喘不穩定的風險*明顯下降* 評估患者哮喘未控制的周數Bateman et al. Allergy 2008層1層 2層 3完全控制良好控制53.732.214.1 II期中周數所

13、占的平均比例81.013.15.949.236.913.953.832.813.4完全控制良好控制未控制完全控制良好控制完全控制良好控制Bateman et al. AJRCCM 2004* p 0.01GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治療可減少所有急性加重病情惡化需要口服激素或急診就診/住院治療0.120.070.27*00.5未使用過激素(S1)使用低劑量 ICS (S2)使用中劑量 ICS (S3)氟替卡松SM/FP 基線基線每例患者每年的平均急性加重率0.00.81.01.21.4

14、舒利迭丙酸氟替卡松沙美特羅P0.05P0.001NS基線舒利迭治療12月PC20(mg/mL)舒利迭固定劑量持續治療12個月顯著改善AHR丙酸氟替卡松治療12月沙美特羅治療12月ICS+LABA充分抗炎治療1年可明顯改善AHRLundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2小 結p實現哮喘控制的治療目標必須進行充分抗炎治療p治療應重在預防，而不是等到出現癥狀或急性加重再治療pGOAL研究證實舒利迭充分抗炎治療，即能控制哮喘癥狀，又能減少急性加重，從而使絕大多數患者達到并維持哮喘控制GINA pocket guide updat

15、ed 2010. 以“哮喘控制”為核心對哮喘進行管理治療并達到哮喘控制評估哮喘控制水平監測并維持哮喘控制監測哮喘控制p臨床中存在的問題A. 能否由患者自行調整治療？B. 癥狀控制后的維持治療是否需要？維持多久？C. 監測周期&隨訪時間？A：患者對呼吸困難的感知能力差(POD)對對113例哮喘患者進行評估例哮喘患者進行評估p在在0、5、10、20、30厘米水柱的負荷下，呼吸厘米水柱的負荷下，呼吸1分鐘分鐘p與與100例對照組比較例對照組比較(正常正常=平均值平均值 +/- 1 SD)，采用改良，采用改良Borg量表量表定義呼吸困難定義呼吸困難pPOD（P

16、oor Perception of Dyspnea）低低 29 (26%)正常正常 67 (59%) 高高 17 (15%)28Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.020406080100重度中度輕度完全控制良好控制真實的哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴重程度)患者認為的哮喘控制水平患者認為的哮喘控制水平Rabe et al Eur Respir J 2000% 患者即使癥狀明顯的患者，也認為自己的哮喘得到了完全或良好的控制患者理所當然地認為哮喘會對自己的身體產生影響A：患者常高估自身的哮喘控制水平A：患者對哮喘治療的期望是基于他們的認知水平患者看過

17、患者看過GINA的管理目標后，對的管理目標后，對自身情況感覺滿意的人數明顯減少自身情況感覺滿意的人數明顯減少Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 200433%(n=173)滿意滿意58%(n=173)滿意滿意p對大多數控制藥物來說，起始治療數天內病情可得到改善，但只有在治療3-4月后藥物的療效才能明顯顯示出來p當患者達到哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可在確保維持哮喘控制狀態下，考慮減量治療B：只有在初始充分治療3-4個月后，藥物的療效才能明顯顯現GINA Revised2006 C：定期監測和隨訪p達到哮喘控制后

18、，必須持續監測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費用，提高治療依從性。當哮喘癥狀加重則應升級治療。首次訪視2周-4周二次訪視1月-3月再次訪視使用ACT問卷評估哮喘控制水平急性加重后必須在2周1月內隨訪1次隨訪時間支氣管哮喘防治指南，2008GINA Revised2006 每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監測（建議時間？）每天早晚各一次ACT評分4周1次監測哮喘控制水平簡易有效哮喘控制測試哮喘控制測試 (ACT)ACT分值意義分值意義 2002, by QualityMetric Incorporated.Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.US English version modified for use in UK小結p強調由醫生指導患者自我管理強調由醫生指導患者自我管理p哮喘需要堅持長期維持治療，而不是僅根據患者哮喘需要堅持長期維持治療，而不是僅根據患者的癥狀來決定的癥狀來決定p首診后首診后1至至3個月進行隨訪；急性加重后個月進行隨