1、2016抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識解讀編者按：隨著心腦血管疾病發病率的增加，新型抗血小板和抗凝藥物不斷涌現，其抗栓療效雖優于傳統抗栓藥物， 但出血發生率也明顯增高。消化科醫師究竟如何應對抗栓治療中的消化道損傷問題呢？此次華北五省市消化會議上，河北醫科大學第二醫院東院區張曉嵐教授將2016年最新的相關共識清晰扼要的傳授給了廣大醫師。心腦血管疾病發病率及死亡率持續上升，且與血栓栓塞密切相關。傳統抗栓治療藥物，如阿司匹林可使消化道損傷危險增加 2 4 倍，而阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯藥物治療更會增加胃腸道出血風險。新型抗血小板和抗凝藥物（如2015歐洲非 st 段抬高急性冠脈綜合征指南推薦應

2、用新型p2y12受體拮抗劑普拉格雷和替格瑞洛）的抗栓療效雖優于傳統抗栓藥物，但出血發生率也有所增高。我們究竟應該如何應對抗栓治療中的消化道損傷問題呢？為此，2016年 1 月，心內科和消化內科的專家再次相聚， 對相關共識進行了更新。此次華北五省市消化會議上，張曉嵐教授詳細介紹了抗血小板藥物所致消化道損傷的臨床表現及特點，并及時將最新共識清晰扼要的傳授給了廣大醫師。 讓我們先來了解一下什么樣的人服用nsaids藥物后，更容易出現消化道損傷。九大 nsaids相關胃腸道危險因素人群上圖清楚的列出了nsaids相關胃腸道損傷的危險因素，其中老年患者是消化道損傷的高危人群。研究顯示年齡每增長 1 歲，

3、消化道出血風險增加 2.3% 。另外，幽門螺桿菌感染也可加重阿司匹林的消化道損傷。 magic 研究顯示幽門螺桿菌感染者，使阿司匹林的消化道潰瘍風險增加 1.83 倍。知道了什么樣的人應用nsaids藥物容易發生相關胃腸道不良反應后，我們再來回顧下抗血小板藥物所致消化道損傷的 臨床表現及特點。抗血小板藥物所致消化道損傷有哪些臨床表現與特點？ 1常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑 便 等 。 2常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道 出血及穿孔（此外還有腸狹窄等較少見的病變）。3. 常見部位： 抗血小板藥物相關的上消化道損傷多見于胃竇， 而下消化道損傷多見于結腸。（阿

4、司匹林的不良反應以消化系統為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發現，接受雙聯抗血小板治療并且多數聯合應用ppi的患者， 下消化道出血的發生率明顯高于上消化道出血）4. 阿司匹林所致潰瘍的臨床特點：用藥史，老年女性多見， 多為無痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見，易發生出血及穿孔。5. 抗血小板藥物導致的消化道損傷通常認為呈劑量依賴性。（阿司匹林劑量分別為100 mg/d、200 mg/d、300 mg/d和500 mg/d時，上消化道出血風險依次增加2.7倍、3.8倍、6.1倍和7.5倍 ；而隨著阿司匹林劑量增加，抗血栓作用并未增加，消化道損傷風險卻明顯增加）6. 高發階段：服藥1 年內為上消化

5、道出血的高發階段，又以三個月內最高。面對這樣的患者人群，我們消化科醫師該如何處理呢？一起從 2016 抗栓治療消化道損傷的防治中國專家共識中學幾個大招吧！抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議 (2016. 北京)建議一：消化道出血是冠心病患者抗栓治療最常見的不良反應。無論是新型p2y12受體拮抗劑還是延長dapt療效均優于傳統治療。但總體出血發生率較高，胃腸道出血發生率也較高，應該基于出血風險合理選擇，并重視防范。建議二：直接口服抗凝藥物的療效不劣于華法林。盡管總體 出血風險較低，尤其是顱內出血；但是胃腸道出血風險未見 明顯降低，長期用藥患者應該重視防范消化道出血。如需抗 凝聯合抗血小板治療應更

6、嚴格掌握適應證，并重視預防出血。建議三：出血是冠心病患者死亡的獨立危險因素。出血后輸 血應該采取謹慎的策略。輸注紅細胞可增加血小板p- 選擇素的表達和聚集活性。有隨機對照研究顯示，921例嚴重急性消化道出血的患者，隨機 接受嚴格輸血策略(血紅蛋白 <7g/l)或寬松輸血策略(血紅蛋白<9g/l)，結果 6 周患者的存活率在嚴格輸血策略（即血紅蛋白 <7g/l時才輸血治療）較高。建議四：鑒于ppi是心肌梗死的一項獨立危險因素。對有心血管高危因素的人群，選擇ppi時要慎重。建議五： 現有的臨床研究尚不能證實聯合 ppi 增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或總

7、死亡率， 但 ppi 可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出血風險方面獲益。建議六： 藥理學研究證實不同ppi對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預后終點研究證據，對于服用 氯吡格雷的患者，臨床醫師應遵循藥物說明書，選擇沒有爭 議的 ppi ；決定 ppi聯合應用的時間，高危患者可在抗血小板治療的前6 個月聯合使用ppi ， 6 個月后改為h2受體拮抗劑 (h2ra) 或間斷服用 ppi 。既然應用 ppi藥物有益， 而不同 ppi 對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，那我們又應該選擇應用哪種ppi藥物呢？ 說到用藥，首先一定要認真研讀藥品說明書。而大量研究表明： 大部分藥物均經過細胞色素p450代謝易引起藥物間相互作用，且cyp2c19基因多態性（這個基因分強代謝型和 弱代謝型，我們亞洲人多為強代謝型）會影響ppi療效。那我們就趕緊看看各種ppi藥物說明書中其代謝途徑吧（見下表）。可見雷貝拉唑抑酸作用不依賴cyp2c19基因型， 適宜應用。藥物藥物說明書中藥物代謝途徑奧美拉唑本品主要在肝臟中經細胞色素p450系統代謝蘭索拉唑主要在肝臟被代謝， 生物利用度具有個體差異性泮托拉唑與奧美拉唑相比，對細