1、原發性高血壓主講人：吳萍萍教學目標掌握：原發性高血壓的定義及其診斷標準、診斷和治療要點、護理診斷/問 題、護理措施和健康指導、高血壓（亞）急癥的概念及其主要表現形式。熟悉：原發性高血壓的臨床表現。了解：與原發性高血壓發病有關的因素、發病機制、實驗室及其他檢查。 張某，男，39歲。診斷為高血壓5年，血壓最高達190/110mmHg，間斷服用抗高血壓藥，血壓控制不佳。平時工作繁忙，應酬較多，體型肥胖。問題：（1）高血壓病人的用藥原則有哪些？（2）病人若不遵醫囑服藥，可產生哪些并發癥？（3）請為病人制訂一份用藥計劃單。（4）病人存在哪些護理診斷問題?如何對其進行健康指導? 導入 高血壓是以動脈血壓持

2、續升高為特征的心血管綜合征，分為原發性高血壓和繼發性高血壓。原發性高血壓原因不明，繼發性高血壓約占血壓升高患者的5%，是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。 原發性高血壓是以體循環動脈壓持續升高為主要表現的綜合征，簡稱為高血壓，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，診斷為高血壓。 概念病因1.遺傳因素 2.環境因素 （1）飲食 （2）吸煙 （3）精神應激3.其他因素 （1）體重 （2）睡眠呼吸暫停綜合征 （3）口服避孕藥、腎上腺皮質激素等病因與發病機制（難點）發病機制發病機制 交感神經系統活性亢進交感神經系統活性亢進腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留血壓調節：主要決定于心排血量和外周阻力血

3、壓調節：主要決定于心排血量和外周阻力（難點）臨床表現1.癥狀：大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀2.體征：血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診：可有主動脈瓣區第二心音亢進 收縮期雜音 少數在頸部或腹部可聽到血管雜音（重點）臨床表現3.并發癥：腦：腦出血、腦血栓形成、TIA。心：高血壓心臟病（左心大、左心衰）腎：腎功能下降。眼：視網膜動脈痙攣、狹窄、眼底出血、視神經乳頭水腫。（重點）臨床表現4.高血壓急癥和亞急癥： 高血壓急癥在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有

4、心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現 高血壓亞急癥血壓顯著升高但不伴靶器官損害實驗室及其他檢查1. 基礎檢查 血液生化檢查；全血細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析；心電圖。2. 推薦檢查 24小時動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度以及踝臂血壓指數（ABI）等。診斷要點高血壓的定義未使用降壓藥情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg；既往有高血壓史，現正在服降壓藥，雖血壓140/90mmHg，仍可診斷為高血壓。診斷要點診斷要點高血壓的分級高血壓的分級分類分類收縮壓收縮壓

5、( (mmHgmmHg) )舒張壓舒張壓( (mmHgmmHg) )正常血壓正常血壓120120 和和8080正常高值正常高值120120 139139 和和( (或或) ) 8080 8989高血壓：高血壓：140140 和和( (或或) )9090 1 1級高血壓級高血壓( (輕度輕度) )140140 159159 和和( (或或) )9090 9999 2 2級高血壓級高血壓( (中度中度) )160160 179179 和和( (或或) )100100 109109 3 3級高血壓級高血壓( (重度重度) )180180 和和( (或或) )110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血

6、壓140 140 和和9090診斷要點診斷要點高血壓的風險分層標準高血壓的風險分層標準其他危險因素其他危險因素和病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級高血壓級高血壓2 2級高血壓級高血壓3 3級高血壓級高血壓無無低危低危中危中危高危高危1 1 2 2個其他危險因素個其他危險因素中危中危中危中危很高危很高危3 3個其他危險因素，個其他危險因素，或靶器官損害或靶器官損害高危高危高危高危很高危很高危臨床并發癥或合并糖臨床并發癥或合并糖尿病尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危治療要點1.非藥物治療 減輕體重 限制鈉鹽攝入 補充鈣和鉀鹽 減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量 戒煙 限制飲酒

7、 適當運動 減少精神壓力，保持心理平衡適用于所有適用于所有高血壓病人高血壓病人治療要點治療要點2.2.藥物治療藥物治療1).1).降壓藥物降壓藥物（1 1）利尿藥）利尿藥（2 2）受體阻滯劑受體阻滯劑（3 3）鈣通道阻滯劑（）鈣通道阻滯劑（CCBCCB）（4 4）血管緊張素轉換酶抑制劑（）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEIACEI）（5 5）血管緊張素）血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）2).2).降壓藥物使用原則降壓藥物使用原則（1 1）小劑量開始）小劑量開始（2 2）優先選擇長效制劑）優先選擇長效制劑（3 3）聯合用藥）聯合用藥（4 4）個體化用藥）個體化用藥治療要點治療要點1

8、.1.利尿劑利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥和影響血脂、血噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEIACEI合用，合用， 功能不全功能不全者禁用者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時袢利尿劑主要用于腎功能不全時治療要點治療要點2.2.受體阻滯劑受體阻滯劑包括選擇性（包括選

9、擇性（1 1）、非選擇性（）、非選擇性（1 1與與2 2）和兼有）和兼有受體阻滯三類受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發冷不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病外周血管病治療要點治療要點3.鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效

10、呈正相關，療效個體差異較小，與其他起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用治療要點治療要點4.4.血管緊張素轉換酶抑制劑（血管緊張素

11、轉換酶抑制劑（ACEIACEI） 起效緩慢，起效緩慢，3 34 4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可起效迅速和作用增強起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過血肌酐超過3mg/dl3mg/dl患者慎用患者慎用治療要點治療要點5.5.血管緊張素血管緊張素IIII受體阻滯劑（

12、受體阻滯劑（ARBARB）起效緩慢，持久而平穩，起效緩慢，持久而平穩，6 68 8周達最大作用周達最大作用作用持續時間能達到作用持續時間能達到2424小時以上小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與治療對象和禁忌與ACEIACEI相同，不引起刺激性干咳相同，不引起刺激性干咳u定義：短時期內（數小時或數天）血壓重度升高舒張壓定義：短時期內（數小時或數天）血壓重度升高舒張壓 130mmHg130mmHg和（或）收縮壓和（或）收縮壓200mmHg200mmHg伴有重要臟器組織的嚴重功能伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。障礙或

13、不可逆性損害。u治療原則：治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓控制性降壓合理選擇降壓藥物合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥高血壓急癥高血壓急癥（1 1）治療原則：）治療原則：迅速降壓，首選硝普鈉。迅速降壓，首選硝普鈉。 減輕腦水腫、降低顱內壓。減輕腦水腫、降低顱內壓。 有煩躁、抽搐者給予鎮靜。有煩躁、抽搐者給予鎮靜。 （2 2）降壓要求：）降壓要求： 開始的開始的2424小時內將血壓降低小時內將血壓降低20-25%20-25%，4848小

14、時內血壓不低于小時內血壓不低于160/100mmHg160/100mmHg，隨后的，隨后的1-21-2周內，將血壓逐步將到正常水平。周內，將血壓逐步將到正常水平。高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療護理診斷和問題護理診斷和問題1. 1. 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與血壓升高有關。與血壓升高有關。2. 2. 有受傷的危險有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識改變或發生直立性低與頭暈、視力模糊、意識改變或發生直立性低血壓有關。血壓有關。3. 3. 潛在并發癥：高血壓急癥。潛在并發癥：高血壓急癥。4. 4. 知識缺乏：缺乏高血壓疾病相關知識。知識缺乏：缺乏高血壓疾病相關知識。5. 5. 焦慮焦慮 與擔心疾病愈

15、后有關。與擔心疾病愈后有關。6.6.超重超重/ /肥胖肥胖 與攝入過多，缺少運動有關。與攝入過多，缺少運動有關。護理措施護理措施疼痛疼痛1.1.減少引起或加重頭痛的因素減少引起或加重頭痛的因素 （1 1）為病人提供舒適的環境）為病人提供舒適的環境 （2 2）囑病人臥床休息）囑病人臥床休息 （3 3）避免勞累、情緒激動等不良因素）避免勞累、情緒激動等不良因素 （4 4）指導病人使用放松技術）指導病人使用放松技術2.2.遵醫囑應用降壓藥物，密切監測血壓變化遵醫囑應用降壓藥物，密切監測血壓變化（重點）護理措施護理措施有受傷的危險有受傷的危險1.1.避免受傷避免受傷 （1 1）定時測量病人血壓并做好記

16、錄）定時測量病人血壓并做好記錄 （2 2）避免迅速改變體位）避免迅速改變體位2.2.直立性低血壓的預防及處理直立性低血壓的預防及處理 （1 1）向病人講解直立性低血壓的表現）向病人講解直立性低血壓的表現 （2 2）一旦發生應平臥，下肢取抬高位）一旦發生應平臥，下肢取抬高位 （3 3）指導病人預防直立性低血壓的方法）指導病人預防直立性低血壓的方法護理措施護理措施潛在并發癥：高血壓急癥潛在并發癥：高血壓急癥1.1.避免誘因避免誘因避免情緒激動、勞累、寒冷刺激等避免情緒激動、勞累、寒冷刺激等2.2.病情監測病情監測定期監測血壓，一旦發現血壓急劇升高、劇烈頭痛定期監測血壓，一旦發現血壓急劇升高、劇烈頭

17、痛等癥狀，立即通知醫生。等癥狀，立即通知醫生。3.3.急癥護理急癥護理（重點）健康指導健康指導1.1.疾病知識指導疾病知識指導讓病人了解病情，包括高血壓程度、危險因素等讓病人了解病情，包括高血壓程度、危險因素等了解控制血壓及終生治療的必要性了解控制血壓及終生治療的必要性向病人解釋改變生活方式的重要性向病人解釋改變生活方式的重要性2.2.生活方式指導生活方式指導飲食指導：減少鈉鹽攝入，限制總熱量，保證營養均衡飲食指導：減少鈉鹽攝入，限制總熱量，保證營養均衡控制體重：避免超重和肥胖控制體重：避免超重和肥胖戒煙限酒戒煙限酒運動指導：每周進行運動指導：每周進行3 35 5次、每次次、每次3030分鐘的

18、有氧運動分鐘的有氧運動健康指導健康指導3.3.用藥指導用藥指導強調長期藥物治療：囑病人長期服藥強調長期藥物治療：囑病人長期服藥遵醫囑按時按量服藥：告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應遵醫囑按時按量服藥：告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應不能擅自突然停藥：經治療血壓得到滿意控制后，可遵醫囑逐漸減少劑量不能擅自突然停藥：經治療血壓得到滿意控制后，可遵醫囑逐漸減少劑量4.4.家庭血壓監測指導家庭血壓監測指導教會病人和家屬正確的家庭血壓監測方法教會病人和家屬正確的家庭血壓監測方法血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1 1次，每次測量次，每次測量2 23 3遍，連續遍，連續