1、偏差及調查 郭紅郭紅 2012.05.22內容內容 偏差的概念 GMP對偏差處理的要求 偏差處理流程 風險評估 如何實施偏差調查 如何進行偏差的影響性評估 CAPA的實施和確認偏差概念偏差概念 定義:任何偏離已批準的程序和標準的情 已批準的程序和標準工藝規程物料平衡標準質量標準檢驗方法操作規程偏差概念偏差概念 偏差來源:生產過程檢測過程儲存過程運輸過程物料質量設施運行:廠房, HVAC, 水系統設備儀器運行儀器儀表校驗環境監控人員的操作如何正確看待偏差如何正確看待偏差 沒有發現偏差意味著什么沒有發現偏差意味著什么?設計完美,維護得當的硬件設施?嚴格培訓的員工,且沒有操作失誤?非常完善的質量系統

2、:程序清楚,標準合適,監控得當?工藝合理,過程控制有效 -完美,不需要改進 或者:沒有預定的標準或標準太寬泛?沒有監控?員工沒有識別偏差的能力?有意隱瞞?如何正確看待偏差如何正確看待偏差 偏差意味著什么:有標準,有規定有監控質量體系在正常運行有改進的必要, 提示改進的方向對待偏差的態度鼓勵偏差報告正視偏差,找到原因,解決偏差,預防偏差的發生,尤其避免偏差的重復發生持續改進如何正確看待偏差如何正確看待偏差 偏差率(數)統計趨勢: 低-高-低 低-高 (一段時間內) 新的質量系統 新的設施 新的工藝 標準的提高 人員對偏差識別能力的提高 高-低 人員的熟練程序 CAPA的實施 持續改進GMP對偏差

3、處理的要求對偏差處理的要求 第五節偏差處理 第二百四十七條各部門負責人應當確保所有人員正確執行生產工藝、質量標準、檢驗方法和操作規程，防止偏差的產生。 第二百四十八條企業應當建立偏差處理的操作規程，規定偏差的報告、記錄、調查、處理以及所采取的糾正措施，并有相應的記錄。 第二百四十九條任何偏差都應當評估其對產品質量的潛在影響。企業可以根據偏差的性質、范圍、對產品質量潛在影響的程度將偏差分類（如重大、次要偏差），對重大偏差的評估還應當考慮是否需要對產品進行額外的檢驗以及對產品有效期的影響，必要時，應當對涉及重大偏差的產品進行穩定性考察。 GMP對偏差處理的要求對偏差處理的要求 第二百五十條任何偏離

4、生產工藝、物料平衡限度、質量標準、檢驗方法、操作規程等的情況均應當有記錄，并立即報告主管人員及質量管理部門，應當有清楚的說明，重大偏差應當由質量管理部門會同其他部門進行徹底調查，并有調查報告。偏差調查報告應當由質量管理部門的指定人員審核并簽字。企業還應當采取預防措施有效防止類似偏差的再次發生。 第二百五十一條質量管理部門應當負責偏差的分類，保存偏差調查、處理的文件和記錄。偏差處理流程偏差處理流程 識別,報告 初步風險評估 調查(計劃-實施計劃-確認根本原因) 調查結果及偏差的影響性評估 產品或物料的處置 CAPA偏差處理流程偏差處理流程偏差處理流程偏差處理流程 職責：當事人：識別，記錄，報告偏

5、差，采取及時糾正職能部門/QA ：制訂調查計劃，實施調查，評估偏差的影響性相關部門：必要時,參與調查及評估QA：批準調查計劃和報告,評估風險,批準產品的處置偏差處理流程偏差處理流程 偏差的識別 任何偏離批準的程序與標準的情況 培訓員工 什么叫偏差 發生偏差怎么辦偏差處理流程偏差處理流程 偏差的記錄和報告 偏差描述: When: 時間Where: 地點或崗位,Who: 發現的人員或涉及的人員What: 發生了什么事,涉及的工序或步驟, 受影響的產品、物料或操作?Why: 直接的原因或可能的原因How: 緊急的處理措施偏差處理流程偏差處理流程 偏差描述示例: 5月10日晚上19:33分, 市供電系

6、統停電,導致車間空調系統停止運行. 重新恢復供電時間 為19:45.停電發生時,誰(班次或人員)在崗?各工序處于什么狀態?受影響的工藝,工藝過程,受影響的物料緊急措施偏差處理流程偏差處理流程 偏差的描述：偏差的描述： 4月23號,車間 FMS系統顯示 5號樓常溫庫XX探頭濕度超標. 某單個庫還是所有常溫庫? 某個探頭超標?其它探頭均正常? 受影響的物料? 超出標準的時間段,最高值?4月23日9:35分, CCR 監控人員李XX發現常溫包材庫R205靠外墻XX溫濕度探頭(探頭號:XX)監測的濕度值超出行動線(75%), 并持續時間2小時, 最高濕度達79.5%. 在此期間,其它庫及此庫靠內墻的探

7、頭均正常。CCR 室李XX 于10:05 分電話通知倉管員王XX及QA張XX偏差處理流程偏差處理流程 及時糾正：及時糾正： SOP預先規定的情形，當事人有權不經報告和請求即可采取的行動安全應急措施恢復到標準的操作條件保護物料保護環境暫停生產，等待指令偏差處理流程偏差處理流程 初步風險評估低風險：未對產品質量，客戶或法規造成影響中風險：生產過程或相關事件可能導致產品質量，客戶或法規方面的負面影響高風險：生產過程或相關事件可能導致嚴重的產品質量，客戶或法規方面的影響（如無菌保證系統失敗） 偏差處理流程偏差處理流程 初步評估的原則：如果評估為低風險應有確切的依據多次發生的偏差，風險等級要提高經過調查

8、及評估后，可以在偏差結果及影響性評估時將風險調低偏差處理流程偏差處理流程 風險評估示例： 低風險：生產前檢查，發現設備清潔不徹底溫濕度異常，但此時現場沒有物料偏差處理流程偏差處理流程 中風險：倉庫常溫濕度超標，但持續時間24小時之內收率低于規定范圍，沒有其它異常發現偏差處理流程偏差處理流程 高風險 所有可能涉及產品（或環境）無菌的偏差 所有可能涉及產品放行指標的偏差 所有可能涉及法規的 所有涉及與客戶協議的，可能導致客戶投訴的無菌車間空調系統停止運行最終產品引入異物最終產品標識錯誤誤用過期或不合格物料偏差的調查偏差的調查 偏差經常找不到原因？主觀上沒有想去找到真正原因缺基礎數據支持，缺歷史監控

9、數據？過程中的異常沒有去關注偏差的調查偏差的調查 調查計劃： 原因調查：界定調查的起始時間：什么時候開始不正常？上次正常的依據？什么時間出現偏差？偏差影響持續多長時間？界定調查的方向：人、機、料、法、環、管理（6M）確認調查方案：提問法偏差的調查偏差的調查 調查工具： 魚骨圖法：人、機、料、法、環、管理（6M） 過失樹分析：因素C因素D因素B因素A偏差事件偏差的調查偏差的調查 人：人員是否培訓，有上崗資質？是否按SOP 操作？有無操作失誤？關鍵步驟是否雙人復核？偏差的調查偏差的調查 機：機器運行是否正常？參數顯示？儀表是否校驗？數據顯示是否正常？什么時候開始不正常？上次正常（要有證據）至本次偏

10、差發生期間所有的干預或維護活動。什么原因導致不正常：設計？維護？操作？偏差的調查偏差的調查 料涉及的物料、批號，檢測結果或效期？是否來自合格供應商？新供應商？本批物料是否在其它批有使用，使用過程或結果是否有異常？偏差的調查偏差的調查 法：是否有SOP 規定？規定是否正確，齊全？偏差的調查偏差的調查 環境：水電汽氣的供應溫濕度，壓差偏差的調查偏差的調查 管理管理生產班次的安排沒培訓的人員上崗偏差一再發生，CAPA措施沒有執行偏差的調查偏差的調查 調查案例分析：車間美羅培南精制時，晶種罐的母液進入結晶罐。倉庫FMS溫濕度儀表過期。滅菌后暫存間R323房間墻面微生物超標偏差的影響性評估偏差的影響性評估 偏差的影響性調查及評估：及時糾正措施是否合適？對本批物料、產品、環境的影響？偏差對相關批及后續生產的影響？偏差的影響性評估偏差的影響性評估 案例分析： 停電導致空調系統、水系統、生產設備停止運行15分鐘. 停電前： 凍干機正在預凍西司他丁，批號XXXX 干熱滅菌柜正在干熱鋁聽及打粉，取樣器具 濕熱滅菌柜正在滅菌工衣偏差的結果確認偏差的結果確認 明確說明調查的結論 明確說明對產品及質量的影響偏