1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑（ 2019 年版）一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80.5/M81.5 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999 年，第 1 版），臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005）。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)， 2017）。1. 已有椎體或髖部脆性骨折史；2. 雙能 X 線吸收檢測(cè)法（ DXA）測(cè)定腰椎、股骨頸、全髖或橈骨遠(yuǎn)端 1/3 處骨密度 T 值 -2.5 ；3. 骨量低下（ -2

2、.5<T 值 <-1.0 ），且合并肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端、骨盆脆性骨折。4. 應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999 年，第 1 版），臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)， 2017）。 1. 基礎(chǔ)措施（ 1）調(diào)整生活方式。（ 2）基本骨營養(yǎng)補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D 類）。2. 藥物治療符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者骨量低下（ -2.5<T 值 <-1.0 ），經(jīng) F

3、RAX?工具計(jì)算計(jì)算出未來 10 年髖部骨折概率 3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%，可采用以下藥物治療。（ 1）抑制骨吸收藥物。（ 2）促進(jìn)骨形成藥物。（ 3）其他機(jī)制藥物。（ 4）中成藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 14 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：M80.5/M81.5 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（ 2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、紅細(xì)胞沉降率、 2

4、4 小時(shí)尿鈣、磷、鎂、肌酐、血甲狀旁腺激素（ PTH）、 25(OH)D、空腹血清型原膠原N- 端前肽(P1NP) ，空腹血清型膠原C-末端肽交聯(lián) (S-CTX) 、血?dú)夥治觥＃?3） X 線胸片、心電圖、腹部超聲。（ 4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X 線檢查。必要時(shí)可行顱骨、雙手和四肢骨X 線像。（ 5）雙能 X 線骨密度儀測(cè)定腰椎骨密度、髖部骨密度、或橈骨遠(yuǎn)端 1/3 骨密度。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）血鎂、 1,25(OH) 2D、骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶等。（ 2）性腺激素。（ 3）疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病者可選擇：骨掃描，血免疫固定電泳、尿免疫固定電泳或尿

5、本周蛋白、血尿輕鏈定量、 骨髓形態(tài)學(xué)檢查、甲狀腺功能、 血總皮質(zhì)醇、24 小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、自身免疫抗體等。（七）治療方案與藥物選擇1. 基礎(chǔ)措施（ 1）調(diào)整生活方式。（ 2）基本骨營養(yǎng)補(bǔ)充劑鈣劑： 推薦每日鈣推薦攝入量為10001200mg，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，因此平均每日鈣劑的元素鈣補(bǔ)充量為600 800mg。維生素 D：推薦劑量為8001000IU(20 25 g)/d 。2. 藥物選擇（ 1）抑制骨吸收藥物雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等） 。降鈣素類（鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素） 。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 (SERMs)（雷洛

6、昔芬） 。絕經(jīng)激素治療（雌激素補(bǔ)充或雌、孕激素補(bǔ)充療法） 。核因子 kappa-B 受體活化因子配體（ RANKL）抑制劑。（ 2）促進(jìn)骨形成藥物（人 PTH134 等）。（ 3）其他藥物：活性維生素 D 及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲萘醌、雷奈酸鍶等。（ 4）中藥：骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)明確診斷，治療無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（九）變異及原因分析經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因或其他骨骼疾病，則退出本路徑。二、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD M80.5/M81.5 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日

7、出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10 14 天時(shí)間住院第 13 天住院期間 詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主 進(jìn)行病情初步評(píng)估核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常要 上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估，進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診診 評(píng)估骨質(zhì)疏松癥和骨折的危險(xiǎn)因素，對(duì)癥向患者及其家屬告知病情及診治方案，療簽署相關(guān)知情同意書治療工觀察藥物不良反應(yīng) 開實(shí)驗(yàn)室檢查單，完成病歷書寫作住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 一級(jí) / 二級(jí) / 三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 一級(jí) / 二級(jí) / 三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 飲食 飲食 視病情通知病重 用藥依據(jù)病情下達(dá) 其他醫(yī)囑 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 其他醫(yī)囑血常

8、規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑重肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、 補(bǔ)充必要檢查點(diǎn)堿性磷酸酶、紅細(xì)胞沉降率、 24小時(shí)尿 其他醫(yī)囑醫(yī)鈣、磷、血甲狀旁腺激素 （ PTH）、25(OH)D、囑血清 I 型原膠原N 端前肽 (PINP) 、血清 I型膠原末端肽交聯(lián)(S-CTX) 、血?dú)夥治龅葯z查項(xiàng)目主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 X 線胸片、心電圖、腹部超聲胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X 線檢查骨密度 ( 雙能 X 線骨密度儀測(cè))其他醫(yī)囑介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（預(yù)防跌倒的宣教）無有，原因：1.2.宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)）觀察患者病情變化按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位無有，原因：1.2.時(shí)間出院前 13天住院第 714 天（出院日）主 上級(jí)醫(yī)師查房 完成出院小結(jié)要 評(píng)估治療效果 向患者交待出院后注意事項(xiàng)診 確定出院后治療方案 預(yù)約復(fù)診日期療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄工作長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 出院帶藥 一級(jí) / 二級(jí) / 三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 門診隨診 根據(jù)不同病情選