1、“天書”病歷，新規難治廈門日報訊：（記者賴毅、劉鈞）【核心提示】看過病的人，大多有過對天書般的病歷“抓瞎”的經歷，還有一種頗帶戲謔意味的說法是，醫生的經驗和醫術是和他字跡的潦草程度成正比的。如今，隨著人們法制、維權意識的增強，這種“天書”病歷正越來越遭到詬病。2002年，衛生部就與國家中醫藥管理局聯合發布了病歷書寫基本規范（試行），對病歷書寫的格式、字跡、用語等進行了詳細規范。昨天，經過修訂的病歷書寫基本規范正式實施，新規中再次強調了病歷應書寫工整、字跡清晰。     昨天，記者走訪我市多家醫院發現，有很多醫生并不知道新修訂的病歷書寫基本規范的施行，而許多患者手上

2、的病歷依舊像“天書”。這并不奇怪，2002年發布的書寫規范，醫生其實都已很熟悉，大多醫院也都制定了相應的監督制度和獎懲措施，然而由于醫生的工作性質和醫療行為的專業特性，手寫病歷本身就很難做到“雅俗共賞”。 一份病歷難倒六名醫務人員 昨日下午，記者在廈門市某大醫院拿到一份存檔病歷。“這是中文？”接過這份病歷，看著滿紙的圈圈，記者傻了眼。再仔細研究下去，發現惟一能看得懂的就是數字和一些計量單位如ml等。     拿著同一份病歷，記者到內科診室去請醫生辨認。十行的病情診斷，兩名醫生和一名辦公室人員研究了數分鐘，只看出一個詞“血壓”。記者沒有放棄，請三名護士來幫忙認字。一

3、名護士最后根據病歷中出現一個“外”字，大膽猜測這個病歷是外科醫生寫的。至于這名病人得的是什么病，他們也看不出來。     記者隨機采訪了患者，發現他們也被“天書”病歷困擾。一名老病號主動給記者看了他的病歷，“你看這個天書字體就像心電圖，一條橫線抖幾個波浪，誰都看不懂這寫的是什么。”老病號說，曾經把病歷帶到其他醫院去看病，其他醫院的醫生看不懂，只好從頭開始治療。 對“天書”病歷，新規無處罰措施    “沒有哪個醫生真想把字寫得誰都看不懂。”中山醫院一名內科醫生告訴記者，醫療畢竟關系著病人的生命，近段時間也在注意自己的書寫。但是他同時也有

4、看診的壓力，每天要給上百號的病人看診，沒把掛號病人看完又會被罰。所以在病人多的情況下，又習慣性地恢復草書了。    有醫生對記者表示，每天門診量太大，為節省時間字寫得快、寫得草，或者使用簡稱或代碼，這真的很難避免。由于新規并沒有對不規范病歷制定相應的處罰措施，有患者對新規徹底改變“天書”病歷并不樂觀。 處方電子化，患者仍有不便    有一種人，面對多么像“天書”的病歷都不會被難倒，他們就是醫院藥房里的藥師。    市內某大醫院的林藥師說，在醫院里做了二十幾年，沒有哪個醫生開的藥方是他認不了的。不過從200

5、8年7月份開始，隨著電子處方的推行，林藥師不需要再掌握這項“火眼金睛”的特殊技能了。    可一些患者仍覺得不方便。“藥方沒有打印出來給我們，非得付過錢拿到手了，才能知道醫生開了什么藥。”昨天下午，在我市一家醫院，患者吳先生告訴記者，他就曾因此遇到麻煩。一次在神經內科看診，醫生不知道他對頭孢過敏，直接開了藥。直到取到藥時，吳先生才發現問題。“重新找醫生，再跑藥房、收費處，半天才把藥給退了。”吳先生覺得，實行電子處方不錯，可是為什么不先給病人打印一張呢？相關案例：電子病歷更方便多道屏障保安全    如果在非接診時間刪除病歷信息，病歷將立即被“凍結

6、”    電子病歷容易被篡改？醫生打字慢效率低？設備故障影響正常接診？這是目前來自患者、醫生和醫院管理者對門診電子病歷的幾點主要擔心。對此，記者走訪了目前我市惟一實現住院病歷、處方和門診病歷全電子化的長庚醫院，請有關專家進行了解答。比手寫病歷更安全    “電子病歷的安全性，絕對遠高于手寫病歷。”長庚醫院行政中心特別助理何國豪告訴記者，醫院的電子病歷系統，設有多道安全屏障，任何異常操作，都在系統的嚴密監控之下。醫生只有在接診時才能編輯患者的病歷，接診結束后，系統只預留半天時間給醫生補充病歷，時間一到，系統馬上鎖定。    系統的安全監

7、控敏感度到底有多高？何國豪說，如果有人在非接診時間企圖刪除病歷信息，哪怕只動了一下，病歷都會立即被“凍結”，只有經過層層上報，才能由專業技術人員解鎖。醫生可建個人詞庫    許多人擔心，實行電子門診病歷，會讓一些對電腦不熟悉的老醫生不適應。何國豪說，醫院有六七十名本地醫生，不乏一些老醫生，“他們也覺得，電子病歷快捷多了。”一名從龍海來的王醫生告訴記者：“這個系統我用了三五天就完全上手了，這已經算很慢的。”    首先，不會打字，可以用手寫板，而實際上，許多字都不用打。何國豪說，系統中有專門的病歷模板，一些常用的癥狀描述，醫療用語都可以直接點選。更方便的是

8、，醫生還可以依照自己的專業和用語習慣，建立各自的常用詞庫。硬件投入完全值得    實現電子門診病歷，首要的硬件要求，是在每間診室配備一臺打印機。這讓不少醫院感到有些頭大：無論是先期投入，還是后續維護，都需要不小的資金和人力成本。何國豪說，從電子門診病歷帶來的效益上看，這種成本投入是完全值得的。【觀點】    醫院：治愈“天書”得靠電子病歷    “新規范的實施對我們醫院并不會產生特別大的影響”，我市幾家醫院相關負責人昨日在接受記者采訪時都透露了這樣的信息，主要原因是，衛生部要求全國醫療機構昨日起開始實施的病歷書寫基本規范是在2002年

9、頒布的病歷書寫基本規范（試行）基礎上的修訂完善，并沒有增加太多新內容，事實上，我市各大醫院早在2005年起就開始推行電子病歷。    記者從市第一醫院、市第二醫院和中山醫院等了解到，目前電子病歷在醫院的住院部全部推行，在門診則采用電子處方加手寫病歷的形式，相比這一最新的“國家標準”，廈門算是走在前列的。    第二醫院信息科伊科長告訴記者，醫生有責任按時完成住院病人的病程記錄，在使用電子病歷以前，有的醫生甚至到了月底檢查前才用回憶的方式“臨時抱佛腳”，而使用了電子病歷，醫生何時寫、如何寫、如何修改等細節一目了然，醫院方面很容易進行規范、質控。    看不清的“天書”病歷往往會成為損害醫患雙方的“雙刃劍”，新規范的出發點就是保證醫患雙方的合法權益。然而，新規能否真的落實到位呢？    一位醫院負責人說，要徹底消滅“天書”病歷，只有全面推行電