1、ICU護理查房護理查房 EICU 李啟年李啟年 時間：時間：2015-04-152015-04-15 地點：地點：ICUICU病房病房 參加人員：全體參加人員：全體ICUICU護理人員護理人員 病人信息病人信息診斷1、心肺復蘇術后2、復蘇后綜合征3、G4P1孕21+3周l床 號：5床l姓 名：朱斌l性 別：女l年 齡：39歲l住院號：201633病情介紹病情介紹l患者朱斌，女，39歲。因“突發呼吸困難伴意識喪失約五小時”于2015年04月03日經急診收住入院。刻下：患者神志不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓2.5mm，光感鈍，偶有四肢抽搐，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，保留導尿，尿液甚少，患者雙下肢

2、稍腫，腹部膨隆，目前懷孕五個月。去甲腎上腺素組液體持續泵入維持血壓。l既往史：既往體健，G4P1孕21+3周。中醫辨證中醫辨證l患者舌診不能，脈微欲絕，當屬祖國醫學“厥脫病”范疇，證屬“陰陽離絕證”。體格檢查體格檢查lT：不升 P ：116次/分 R：15次/分（機控） BP：152/100mmHg，SPO2 85%。l神志不清，發育正常，營養中等，平車推入病房。查體不合作 ，四肢肌力檢查不配合，肌張力低，雙側足趾稍青紫，左下肢稍腫，右下肢正常，雙側巴氏征陽性。輔助檢查輔助檢查l凝血酶原時間 40.6s 活動度 14.20 國際標準化比值 3.26 部分凝血酶原時間 160.3s 凝血酶時間

3、90.6s D-D二聚體 0.943mg/L (04-04)l床邊彩超示: 肝膽胰脾雙腎:肝回聲密集、膽壁粗厚。產科:宮內中孕（胎兒停止發育，胎頭位置下移）因體位原因某些畸形顯示不清。入院后治療計劃入院后治療計劃l中醫治療遵“急則治其標，標本兼治”之原則。l西醫予呼吸機輔助呼吸、亞低溫顱腦保護、脫水、營養腦神經、改善腦代謝、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸護胃、穩定內環境對癥支持治療。主要病情變化主要病情變化l04-03 16:00患者尿量甚少，遵醫囑予生理鹽水250ml膀胱沖洗。l04-03 18:10遵醫囑予患者生理鹽水46ml+肝素鈉注射液1.25萬u（2ml/h）靜脈泵入。 l04-

4、03 19:00患者抽搐，遵醫囑予地西泮注射液5mg靜推后，抽搐止。 l04-03 20:20醫生予患者調節呼吸機參數CPAP+PSV模式，Fio280%，PS12cmH2o，PEEP5cmH2o。l04-03 20:35患者解黃褐色稀便，予其肛周皮膚清洗，肛門造瘺袋外用。 l04-03 20:45醫生予患者在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術，深12cm。l04-03 21:00測患者血壓89/54mmHg，遵醫囑予患者5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。 l04-04 00:28遵醫囑予患者停去甲腎上腺素泵入，予生理鹽水32ml+多巴胺注射液180mg（8ml/h）靜脈泵入

5、。 l04-04 00:40遵醫囑予患者生理鹽水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg（5ml/h）靜脈泵入。主要病情變化主要病情變化l04-04 05:05患者Spo283%，醫生予其調呼吸機參數Fio2100%。l04-04 06:40患者血壓81/55mmHg，遵醫囑予其5%GS47ml+去甲腎上腺素6mg（5ml/h）靜脈泵入。l04-04 08:00患者昏迷狀態，GCS評分為3分。l04-04 10:00測患者體溫37.7，予其冰袋物理降溫。l04-04 10:05患者雙眼及鞏膜黃染，告知醫生。l04-04 10:30患者陰道內見少量血性液體流出，遵醫囑繼續觀察。l04-04 13:4

6、0遵醫囑予患者生理鹽水30ml+托拉塞米注射液100mg（2ml/h）靜脈泵入。l04-05 17:45患者血壓151/79mmHg，予停多巴胺組液泵入。l04-06 03:00測患者血糖3.9mmol/L，遵醫囑予其50%GS20ml靜推。l04-06 05:00測患者血糖3.7mmol/L，遵醫囑予其50%GS40ml靜推。主要病情變化主要病情變化l04-06 14:25醫生予患者行清宮術，鉗夾出死胎及胎膜組織，宮頸口松，宮頸內清出少量血塊術中出血約20ml。 l04-06 16:10遵醫囑予患者輸A型Rh（+）血漿425ml，密切觀察。l04-06 18:30患者血漿已輸完，未見不良反應

7、。 l04-07 13:24心電監護示患者心率40次/分，血氧飽和度及血壓測不出，遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓，觀患者雙側瞳孔散大，對光反射消失。 l04-07 13:25醫生予患者調節呼吸機參數：容量控制A/C，模式，Fio2100%，VT500ml，f16次/分，PEEP10cmH2o。l04-07 13:27遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-07 13:30遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。 l04-07 13:32心電監護示患者心率143次/分，為房顫心律，血壓106/71mmHg。主要病情變化主要病情變化l04-07 14:30患者雙側瞳孔等大等圓

8、，直徑約2.5mm，對光反射消失。l04-07 15:30患者心律轉為竇性。l04-08 03:19患者心率30次/分，遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-08 03:20遵醫囑予患者生理鹽水45ml+腎上腺素5mg（10ml/h）靜脈泵入。l04-08 03:23患者心率30次/分，遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。l04-08 03:30患者心率110次/分。l04-08 06:30患者心率突然下降至30次/分，血氧飽和度及血壓測不出，遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推，并立即予其胸外心臟按壓。l04-08 06:33遵醫囑予其鹽酸腎上腺素1mg靜推。(每三分鐘一次，直至恢復自主心跳)

9、l04-08 07:40患者心電圖呈一條直線，予患者尸體料理。輔助檢查輔助檢查 2015-04-04 08:40凝血功能報告 項目項目結果結果參考值參考值項目項目結果結果參考值參考值凝血酶原時間32.7s10-14部分凝血酶原時間162.8s20-35活動度19.4075-150纖維蛋白原 國際標準化比值2.630.8-1.24凝血酶時間 輔助檢查輔助檢查l2015-04-04血常規部分檢查報告 項目項目結果結果參考值參考值項目項目結果結果參考值參考值白細胞數28.42109/L4-10中性粒細胞26.50109/L 2-7中性粒細胞百分比93.3%50-70淋巴細胞數1.16109/L0.8

10、-4淋巴細胞百分比4.1%20-40單核細胞數0.72109/L0.12-0.8單核細胞百分比2.5%3-10紅細胞4.091012 /L男:4.0-5.5 女:3.5-5.0嗜酸性粒細胞百分比0%0.5-5血紅蛋白123g/L男:120-160女:110-150嗜堿性粒細胞百分比0.1%0-1血小板126.0109/L100-400目前主要治療方案目前主要治療方案l穩定血壓、心率等生命體征l呼吸機輔助呼吸l抗感染、抗凝l營養腦神經、促醒l化痰、護胃護理診斷護理診斷l1、呼吸形態改變與 氣管插管機械輔助通氣有關l2、清理呼吸道無效與意識障礙，不能自主排痰有關l3、血壓偏低與灌注不足有關l4、體

11、液過多尿量減少有關l5、腹瀉與胃腸功能減退有關l6、自理能力喪失 與意識障礙有關l7、家屬應對無效與患者病情危重，不能得到有效改善有關l8、潛在并發癥： 有心跳呼吸驟停的危險護理目標護理目標l1、患者可以有效自主呼吸，可以脫機l2、患者能保持呼吸道通暢，可自行咳痰l3、升壓藥物可以減量或撤除，患者血壓可以維持在正常范圍l4、患者出入量達到平衡l5、患者腹瀉得到緩解l6、患者可逐步恢復自理能力l7、患者病情得到改善，家屬能主動配合治療 l8、未發生心跳呼吸驟停護理措施護理措施l病室環境1、保持空氣清新，定時開窗通風。2、保持適宜的溫濕度。3、循環風消毒每日兩次。4、嚴格限制人員出入。5、嚴格探視

12、制度。6、1：500含氯消毒劑拖地每日兩次，床單元每日擦拭。護理措施護理措施l病情觀察1、嚴密觀察意識狀態的改變，監測血壓、心率的改變 。 2、嚴密觀察呼吸機參數變化， 及時處理報警。3、嚴密觀察兩肺呼吸音、有無氣促、呼吸困難等癥狀。4、嚴密觀察痰液的性質、顏色及量的改變。5、定時監測體溫，及時發現體溫變化。6、準確記錄24h出入量。7、嚴密觀察患者皮下出血點的情況，并根據凝血功能的檢查結果及時調整肝素的用量。 管道的護理管道的護理l氣道的管理1、予患者床頭抬高30度。2、保持氣管插管通暢，妥善固定，防止脫落。3、嚴格無菌操作，吸痰前后給予純氧吸入或提高PEEP，每次吸痰時間小于15秒，做到有

13、效吸痰，按需吸痰。4、加強氣道濕化：呼吸機濕化器溫度控制在36左右，并予0.45%氯化鈉注射液適時氣道濕化。5、每班檢測氣囊壓力：25-35cmH2O。6、及時傾倒呼吸機管道內的冷凝水，以防流入患者氣道。 管道的護理管道的護理l尿管的護理1、妥善固定，防止脫落。2、保持引流通暢，避免受壓。3、每日會陰護理3次，每周更換尿袋，每兩周更換尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 5、觀察尿液情況，準確記錄。6、做好尿管和尿袋的各項標識。 管道的護理管道的護理l中心靜脈置管的護理1、妥善固定、防止受壓、脫落。2、嚴格執行無菌操作:穿刺部位常規每三天更換無菌敷貼,敷料污染時及時更換，輸液前后消

14、毒 。3、導管置入體內的深度應交班:發現導管向外滑脫，切不可向內推入，應在新刻度處重新固定。4、注意穿刺局部皮膚情況:注意局部有無發紅，腫脹，疑有感染及時拔除。5、保持管道通暢:輸液前后均用生理鹽水沖管 ,嚴防血栓形成。 每次輸液前均應先抽回血，回血通暢時再注入液體，如發現回血不暢時，則不能強行注入，匯報醫生做妥善處理。給藥的護理給藥的護理l1、嚴格執行查對制度，安全正確用藥。l2、根據病情調節滴數，密切觀察用藥后反應。l3、應用血管活性藥物的護理：使用微量泵控制速度。根據血壓、心率等參數的變化，隨時調整血管活性藥物的速度。從中心靜脈輸入。縮血管藥和擴血管藥在不同管路輸入。采用專用通路輸入。加

15、強對輸注部位的觀察，避免藥液外滲。l4、抗凝藥物的護理：嚴密觀察患者痰液的顏色，皮膚出血點的情況以及患者凝血功能的檢查結果，及時調整肝素的用量。l5、輸血的護理：嚴格執行輸血查對制度。輸血時標識清楚、醒目。嚴密觀察輸血前后病情變化，及時記錄。基礎護理基礎護理l1、體溫升高和不升的護理：嚴密監測體溫變化，以及時發現體溫變化。嚴格執行無菌操作。體溫過高時，遵醫囑予患者物理降溫，如冰袋、退熱貼等；體溫不升時，予患者加蓋棉被，調節病室溫度，遵醫囑予電熱毯保暖。 患者汗多時予及時擦干、更換衣物。l2、皮膚護理：患者NORTON評分15分，每周評分一次并采取相應的措施。予臥氣墊床。每2小時翻身拍背一次。保

16、持床單元的清潔、干燥，每日溫水擦浴3次。骨隆突處墊軟枕、防壓瘡墊，必要時貼美皮康。 l3、生活護理：做好手衛生。口腔護理每4小時一次。 會陰護理3次/日，預防感染。 l4、腹瀉的護理： 觀察大便色、質、量和肛周皮膚情況，及時更換造瘺袋。l5、中醫護理：遵醫囑與患者行耳穴埋籽（穴位：心、腦干、皮質下），注意定期更換王不留行籽。 心理護理心理護理l1、主動與患者家屬溝通，及時反饋患者病情、治療及護理，促其配合。l2、了解患者家庭情況，從情感和生活上給予幫助和支持。護理評價護理評價l04-08 07:40患者心電圖呈一條直線，患者死亡，予患者尸體料理。相關知識相關知識l肺栓塞l稽留流產肺栓塞肺栓塞定

17、義：肺栓塞時以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，為肺栓塞中最常見的類型，通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈。臨床表現臨床表現 起病突然，患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。l腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。l急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區及上腹痛。 主要處理原則主要處理原則l1、本病

18、發病急，須做急救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮痛。有嚴重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。l2、抗凝療法l3、外科治療（1）肺栓子切除術 本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴格掌握手術指征。（2）腔靜脈阻斷術 主要預防栓塞的復發。方法有手術夾、傘狀裝置、網篩法、折疊術等。肺栓塞的護理肺栓塞的護理1、適宜的治療、休息環境患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。3、止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。4、吸氧，呼吸不能恢復者進行氣管插管，機械輔助通氣。5、監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。6、定期復查動脈血氣及心電圖。7、觀察用藥反應。 稽留流產定義：稽留流產又稱為過期流產或