1、主要內容1切口疝的概念、臨床表現切口疝的輔助檢查、處理原則病例介紹術前、術后護理措施、出院指導2護理查體3456整體護理計劃第1頁/共34頁課堂目標123了解護理查房的順序掌握切口疝的臨床表現能闡述切口疝的護理措施、出院指導第2頁/共34頁 一般資料一般資料：戚艷霞，河南省，女，：戚艷霞，河南省，女，50歲，已婚，孕歲，已婚，孕2產產2，已絕經。，已絕經。 主訴主訴：9-1上午因無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈絞痛，伴大汗，無發熱，上午因無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈絞痛，伴大汗，無發熱，伴惡心無嘔吐。為進一步治療入院。伴惡心無嘔吐。為進一步治療入院。 既往史既往史：化膿性闌尾炎行開腹術后：化膿性闌

2、尾炎行開腹術后20年，年，1年前行腹壁疝修補術。年前行腹壁疝修補術。 診療經過診療經過：入院后進行相關檢查，：入院后進行相關檢查，9-5日給予腸道準備（甲硝唑片、注射日給予腸道準備（甲硝唑片、注射用硫酸鏈霉素、三聯活菌片），用硫酸鏈霉素、三聯活菌片），9-8日服瀉藥，日服瀉藥，9-9日在全麻下行腸粘連松解、日在全麻下行腸粘連松解、腹壁疝修補術，給予一級護理、禁食水，心電監護加氧飽和度監測、持續低腹壁疝修補術，給予一級護理、禁食水，心電監護加氧飽和度監測、持續低流量吸氧，靜脈給予止血、抗炎、護胃、營養藥物輸入。現患者為腸粘連松流量吸氧，靜脈給予止血、抗炎、護胃、營養藥物輸入。現患者為腸粘連松解、

3、腹壁疝修補術術后第三天。解、腹壁疝修補術術后第三天。 輔助檢查輔助檢查：9-1腹部腹部CT示示:腹壁切口疝，疝內容物為部分腸道腹壁切口疝，疝內容物為部分腸道 。病例介紹第3頁/共34頁第一部分第一部分: : 準備工作準備工作第二部分第二部分: : 體格檢查體格檢查第三部分第三部分: : 查體小結查體小結護理查體第4頁/共34頁 核對病人姓名核對病人姓名 做自我介紹做自我介紹 征求病人意見、詢問需求征求病人意見、詢問需求 物品準備：物品準備： 血壓計、聽診器、體溫表、手表、棉簽、叩診錘、手電、壓舌板、血壓計、聽診器、體溫表、手表、棉簽、叩診錘、手電、壓舌板、直尺（皮尺）等直尺（皮尺）等 準備操作

4、：準備操作： 洗手、關閉門窗、遮擋病人、調節空調、剪指甲洗手、關閉門窗、遮擋病人、調節空調、剪指甲查體第一部分: 準備工作第5頁/共34頁u 一般情況一般情況 面色、面容及表情、意識、發育、營養、體位、生命體征面色、面容及表情、意識、發育、營養、體位、生命體征u 專科檢查專科檢查 （1 1）傷口敷料）傷口敷料 ： （2 2）胃管、）胃管、PICCPICC、尿管：、尿管： （3 3）翻身：不清楚擠壓傷口）翻身：不清楚擠壓傷口 （4 4）詢問：）詢問： 查體第二部分：體格檢查第6頁/共34頁 不同于醫療文書的體格檢查不同于醫療文書的體格檢查 常規記錄常規記錄T、P、R、BP、Height、Wigh

5、t 靜脈通道、氧氣、胃管、尿管等各種管道靜脈通道、氧氣、胃管、尿管等各種管道 重點記錄與醫療、護理診斷或專科護理有關的重點記錄與醫療、護理診斷或專科護理有關的“陽陽性性”內容內容查體第三部分：查體小結查體第三部分：查體小結第7頁/共34頁T37.1 P96次次/分分 R22次次/分分 BP118/72HHmg H160cm W 53Kg護理查體 正常面容，表情自然，神志清楚，發育正常，營養中等，自動體位。正常面容，表情自然，神志清楚，發育正常，營養中等，自動體位。 患者主訴未排氣、未排便、無腹脹、無咳嗽。但主訴腹痛，根據疼患者主訴未排氣、未排便、無腹脹、無咳嗽。但主訴腹痛，根據疼痛評估量表，疼

6、痛值為痛評估量表，疼痛值為5分。詢問患者，假如你要翻身、咳痰，患者不分。詢問患者，假如你要翻身、咳痰，患者不知道要用雙手擠壓傷口。詢問患者是否知道術后如何避免腹壓增高的知知道要用雙手擠壓傷口。詢問患者是否知道術后如何避免腹壓增高的知識，患者不清楚。從一列交談中患者表現出擔心術后的恢復。識，患者不清楚。從一列交談中患者表現出擔心術后的恢復。 臥床期間，患者全身受壓皮膚完好。留置臥床期間，患者全身受壓皮膚完好。留置胃管胃管固定好，接一次性負固定好，接一次性負壓吸引器，暫無液體引出。留置尿管固定好，尿色淡黃。壓吸引器，暫無液體引出。留置尿管固定好，尿色淡黃。靜脈止痛泵靜脈止痛泵持持續鎮痛。右上肢有一

7、續鎮痛。右上肢有一PICC，固定好，穿刺點無滲血、無滲液，周圍皮，固定好，穿刺點無滲血、無滲液，周圍皮膚無紅腫。膚無紅腫。腹部敷料腹部敷料無滲血、無滲液。無滲血、無滲液。第8頁/共34頁整體護理計劃？第9頁/共34頁護理診斷1.知識缺乏：缺乏預防腹壓升高的有關知識。知識缺乏：缺乏預防腹壓升高的有關知識。2.疼痛：與疝塊突出、嵌頓及術后切口張力大有關。疼痛：與疝塊突出、嵌頓及術后切口張力大有關。3.體液不足的危險：與術后引起的腸梗阻、術后禁食體液不足的危險：與術后引起的腸梗阻、術后禁食水有關。水有關。4. 有感染的危險：與長期置管、機體免疫力下降有關。有感染的危險：與長期置管、機體免疫力下降有關

8、。5. .焦慮焦慮：與擔心術后病情恢復及復發有關。與擔心術后病情恢復及復發有關。第10頁/共34頁1.知識缺乏知識缺乏護理目標：護理目標：病人能知道預防腹壓增高的相關知識。病人能知道預防腹壓增高的相關知識。護理措施：護理措施：（1 1）體位與活動：斜坡臥位）體位與活動：斜坡臥位3 35d5d，膝下墊小墊，使腹壁，膝下墊小墊，使腹壁松弛，緩解張力。繼續使用腹帶保護松弛，緩解張力。繼續使用腹帶保護2 2周。周。（2 2）防止劇烈咳嗽：注意保暖，防止受涼引起的咳嗽。）防止劇烈咳嗽：注意保暖，防止受涼引起的咳嗽。（3 3）保持大便通暢：便秘者給予藥物，囑病人避免用力）保持大便通暢：便秘者給予藥物，囑病

9、人避免用力排便。排便。第11頁/共34頁2.疼疼 痛痛護理目標：護理目標：病人主訴疼痛可耐受或緩解。病人主訴疼痛可耐受或緩解。護理措施：護理措施：（1 1）體位與活動：平臥）體位與活動：平臥3 3日，髖關節微屈，減輕切口張力日，髖關節微屈，減輕切口張力和切口疼痛。和切口疼痛。（2 2）必要時遵醫囑給予止疼藥。）必要時遵醫囑給予止疼藥。（3 3）指導病人使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉）指導病人使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放放 松，聽音樂等。松，聽音樂等。第12頁/共34頁3.體液不足的危險體液不足的危險護理目標：護理目標：病人未發生水、電解質、酸堿代謝紊亂。病人未發生水、電解質、酸

10、堿代謝紊亂。護理措施：護理措施：（1 1）準確記錄出入量。）準確記錄出入量。（2 2）執行定量、定性、定時的補液。執行定量、定性、定時的補液。（3 3）連續動態的病情觀察：生命體征的監測、患者皮膚連續動態的病情觀察：生命體征的監測、患者皮膚粘膜外觀及彈性等方面的觀察，發現異常立即報告醫生。粘膜外觀及彈性等方面的觀察，發現異常立即報告醫生。（4 4）遵醫囑查靜脈血。遵醫囑查靜脈血。第13頁/共34頁4. 有感染的危險有感染的危險護理目標：護理目標：病人沒有感染的癥狀和體征。病人沒有感染的癥狀和體征。護理措施：護理措施：（1 1）觀察病人有無感染的跡象和體征，如觀察傷口情況、）觀察病人有無感染的跡

11、象和體征，如觀察傷口情況、體溫。體溫。（2 2）遵醫囑準確、及時應用抗生素。）遵醫囑準確、及時應用抗生素。（3 3）加強）加強PICCPICC的護理，嚴格無菌操作。的護理，嚴格無菌操作。第14頁/共34頁5. 焦慮焦慮護理目標護理目標: : 護士講解術后情況，病人能主動配合治療。護士講解術后情況，病人能主動配合治療。護理措施護理措施: : （1 1）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病）向病人講解有關疾病的治療方法及預后，以消除病人的疑慮。人的疑慮。 （2 2）幫助病人結識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些幫助病人結識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。有益的感受。 （3 3）語

12、言、行為上關心病人使之樹立戰勝疾病的信心）語言、行為上關心病人使之樹立戰勝疾病的信心 。第15頁/共34頁切口疝相關知識第16頁/共34頁概 念切口疝是指腹腔內臟器或切口疝是指腹腔內臟器或組織自腹部切口突出的疝。組織自腹部切口突出的疝。是剖腹手術的常見并發癥，是剖腹手術的常見并發癥，多發生于腹部縱行切口區，多發生于腹部縱行切口區，見于切口裂開、感染、二見于切口裂開、感染、二期愈合的切口，少數發生期愈合的切口，少數發生于沒有切口裂開病史而出于沒有切口裂開病史而出現在手術后較長時間后。現在手術后較長時間后。第17頁/共34頁概 念第18頁/共34頁3211.縱行切口：縱行切口：2.感染和引流因素：

13、感染和引流因素：3.手術因素：手術因素：1455.其他：其他：4.腹內壓力增高：腹內壓力增高：病病 因因第19頁/共34頁1.癥狀癥狀 腹壁切口處有腫物突出。腹壁切口處有腫物突出。站立和用力時突出或明顯，平臥站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大時，可時縮小或消失。疝塊較大時，可有腹痛、牽拉下墜感等。部分病有腹痛、牽拉下墜感等。部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。2.體癥體癥 切口瘢痕處腫物，多數與切口瘢痕處腫物，多數與切口相等，或小于切口區域。疝切口相等，或小于切口區域。疝內容物可達皮下，皮下脂肪層菲內容物可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動

14、波。患薄者，可見到腸型或蠕動波。患者平臥，將腫物復位，用手指伸者平臥，將腫物復位，用手指伸入腹壁缺損部位，再囑病人屏氣入腹壁缺損部位，再囑病人屏氣可清楚地捫及疝環邊緣。可清楚地捫及疝環邊緣。臨床表現第20頁/共34頁 1.急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 2.小腸急性梗阻？小腸急性梗阻？ 3.婦產科疾病致急性腹痛？婦產科疾病致急性腹痛？鑒別診斷第21頁/共34頁 一般資料一般資料：戚艷霞，河南省，女，：戚艷霞，河南省，女，50歲，已婚，孕歲，已婚，孕2產產2，已絕經。，已絕經。 主訴主訴：9-1上午因無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈絞痛，伴大汗，無發熱，上午因無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈絞痛，伴大汗，無發

15、熱，伴惡心無嘔吐。為進一步治療入院。伴惡心無嘔吐。為進一步治療入院。 既往史既往史：化膿性闌尾炎行開腹術后：化膿性闌尾炎行開腹術后20年，年，1年前行腹壁疝修補術。年前行腹壁疝修補術。 診療經過診療經過：入院后進行相關檢查，：入院后進行相關檢查，9-5日給予腸道準備（甲硝唑片、注射日給予腸道準備（甲硝唑片、注射用硫酸鏈霉素、三聯活菌片），用硫酸鏈霉素、三聯活菌片），9-8日服瀉藥，日服瀉藥，9-9日在全麻下行腸粘連松解、日在全麻下行腸粘連松解、腹壁疝修補術，給予一級護理、禁食水，心電監護加氧飽和度監測、持續低腹壁疝修補術，給予一級護理、禁食水，心電監護加氧飽和度監測、持續低流量吸氧，靜脈給予止

16、血、抗炎、護胃、營養藥物輸入。現患者為腸粘連松流量吸氧，靜脈給予止血、抗炎、護胃、營養藥物輸入。現患者為腸粘連松解、腹壁疝修補術術后第三天。解、腹壁疝修補術術后第三天。 輔助檢查輔助檢查：9-1腹部腹部CT示示:腹壁切口疝，疝內容物為部分腸道腹壁切口疝，疝內容物為部分腸道 。病例介紹第22頁/共34頁實驗室檢查影像學檢查輔助檢查第23頁/共34頁處理原則處理原則手術治療為主。手術多為單純修補術。手術治療為主。手術多為單純修補術。對于較小的切口疝，切除原手術切口瘢痕，回納疝內容物后對于較小的切口疝，切除原手術切口瘢痕，回納疝內容物后在無張力的條件下拉攏疝環邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織。在無張力的

17、條件下拉攏疝環邊緣，逐層縫合健康的腹壁組織。對于較大的切口疝，可用合成纖維網片或自體筋膜組織加以對于較大的切口疝，可用合成纖維網片或自體筋膜組織加以修補。修補。第24頁/共34頁護理要點 術前、術后術前、術后 ？第25頁/共34頁護理評估詢問病史全面檢查評估心、肝、腎等功能是否危險因素3是否腹壓增高因素術前護理第26頁/共34頁術前護理1. 護理評估：護理評估：2. 心理護理心理護理：3. 呼吸系統準備呼吸系統準備： 術前術前3 d，10-15次次/分，分，3-4次次/d，指導患者學會深呼吸，指導患者學會深呼吸、術后術后正確咳痰方法正確咳痰方法。4. 腸道準備腸道準備： 術前術前1 d流質飲食

18、，口服流質飲食，口服術前晚或晨清潔灌腸。術前晚或晨清潔灌腸。5. 糖尿病者監測血糖：糖尿病者監測血糖：第27頁/共34頁術后護理1. 觀察生命體征：觀察生命體征： 去枕平臥、吸氧、心電監護去枕平臥、吸氧、心電監護2.2.體位與活動：體位與活動： 斜坡臥位斜坡臥位3 35 d5 d，膝下墊小墊，使腹壁松弛，緩解張力。，膝下墊小墊，使腹壁松弛，緩解張力。3.3.呼吸道護理：呼吸道護理： 觀察呼吸，有無呼吸困難，鼓勵正確的深呼吸、咳痰，給予霧化觀察呼吸，有無呼吸困難，鼓勵正確的深呼吸、咳痰，給予霧化吸入協助患者排痰。吸入協助患者排痰。第28頁/共34頁術后護理4. 避免腹壓增高：避免腹壓增高： 至少

19、臥床至少臥床3-5 d，避免過早下地，繼續使用腹帶保護，避免過早下地，繼續使用腹帶保護2 W。 防止劇烈咳嗽：注意保暖，防止受涼引起的咳嗽。保持大便通暢：防止劇烈咳嗽：注意保暖，防止受涼引起的咳嗽。保持大便通暢：便秘者給予藥物，囑病人避免用力排便。便秘者給予藥物，囑病人避免用力排便。5. 5. 防止切口感染：防止切口感染： 術后嚴密觀察切口有無紅腫及滲血、滲液等，及時更換污染敷料，術后嚴密觀察切口有無紅腫及滲血、滲液等，及時更換污染敷料，保持切口干燥、清潔。術后繼續使用抗生素保持切口干燥、清潔。術后繼續使用抗生素3 d3 d。（引流袋）（引流袋）6. 6. 加強營養支持：加強營養支持：第29頁/共34頁第 * 頁少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等易過敏的少吃不帶殼的