1、v1.0可編輯可修改核技術利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（二 O一五年度）單位名稱:編制日期：5編與說明1、年度評估報告由核技術利用工作單位編寫，應對年度內放射性同位 素與射線裝置安全和防護狀況進行全面評估。報告須加蓋騎縫章。2、年度評估報告分書面版和電子版，于 2016年1月31日前上報市中 區環保局。3、報告編寫內容和所附材料應為打印、復印或掃描。可根據內容調整表格大小或附頁，如加頁論述“綜合行動”和“建立網上信息系統” 相關內容。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫本單位目前擁有的設備內容，今后規劃擁有的應不填。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用H類射

2、線裝置”，則“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需在“射 線裝置臺賬”內填寫相關內容，“放射源”和“非密封放射性物質”兩 個臺賬可不填。5、年度評估報告中“五、輻射工作人員培訓情況”與“七、輻射工作人員個人劑量監測情況”內容，應按照要求填報在相關的2015年輻射安全與防護培訓記錄和2015年職業照射個人劑量監測檔案電 子版表格中即可，兩份表格中的“輻射工作人員登記表”名字、順序 內容應一致。6、年度評估報告中“十五、輻射安全與防護年度監測報告”須附有資 質單位出具的2015年度監測報告；電子版中相關內容可簡化為檢測情 況的簡要描述。核技術利用工作單位聯系方式單位名稱單位地址組織機構代碼法定代表人信

3、息姓名職務固定電話移動電話傳真輻射安全與防護管理機構及負責人信息機構名稱負責人姓名職務固定電話移動電話傳真專職輻射安全 與防護管理人 員（聯系人）信息姓名職務所在部門學歷固定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編自行監測執行人全國核技術利用單位申報系統管理信息管理員姓名聯系電話注冊用戶名電子郵箱二、輻射安全許可證信息許可證號發證機關發證日期有效期至活動種類生產銷售使用活動范圍放射源：口1類類皿類類類非密封放射性物質：甲級乙級丙級射線裝置：口1類類皿類工作場所名稱地址負責人X射線機放射科三、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員、監測儀器情況匯總放射源數量I類u類川類W類V類合計非密封放射性物質甲級

4、乙級丙級丙級以下工作場所等級（在相應等級下打2）射線裝置數量I類U類川類合計11輻射工作人員數量總數1輻射安全與防護管理人員數1監測儀器巡測儀 臺個人報警儀臺其它2臺v1.0可編輯可修改四、放射性同位素和射線裝置臺賬放射源臺帳序號核素出廠日期出廠活度(Bq)00編碼類別用途場所來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬非密封放射性物質臺賬序號核素總活度（Bq）頻次用途來源/去向登記日期登記人來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向四、放射性同位素和射線裝置臺賬射線裝置臺賬序號裝置名稱規格型號類別

5、電流電壓功率用途場所來源/去向登記日期登記人1X射線機F52-8C500125放射科來源購置去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向12v1.0可編輯可修改五、輻射工作人員培訓情況填寫“ 2015年輻射安全與防護培訓記錄”表格（網站下載EXCEL格式文件）。六、輻射工作人員職業健康檢查情況姓名職業健康檢查情況體檢部門體檢時間檢查結果（是否適宜從事輻射工作）七、輻射工作人員個人劑量監測情況填寫“2015年職業照射個人劑量監測檔案” 表格（網站下載EXCEL 格式文件）。八、輻射安全與防護制度的建立、修訂和執行情況19已建立的記錄有:九、輻射安全和防護設施設備的運行與維護情況（包括安全聯鎖裝置、監控報警設施、工作指示信號、電離輻射警示標志、監測防護儀器和 個人防護用品等）工作指示信號燈、電離輻射警示標志均有。個人防護用品有鉛帽、鉛 衣、鉛手套等一套防護設備。十、輻射事故應急工作情況卜一、新購源、廢源收貯及報廢射線裝置情況十二、事故記錄、違紀記錄（沒有的填無）注：有事故應包括事故原因、類型和后果等。違紀包括受到責令改正、行政處罰情況