1、斷指再植及皮瓣血運觀察斷指再植及皮瓣血運觀察徐州仁慈醫院一病區陳步國急救處理與斷肢（指）的保存急救處理與斷肢（指）的保存 止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉運止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉運 不完全離斷者夾板固定不完全離斷者夾板固定 完全離斷：用清潔敷料包扎好完全離斷：用清潔敷料包扎好 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡 時間、溫度：肌細胞常溫下缺血時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-76-7小時小時 不可逆死亡不可逆死亡 迅速轉運加低溫保存迅速轉運加低溫保存斷指分類1.完全性離斷：斷離的手指兩段之間無任何組織相連，或僅有少許嚴重挫傷組織

2、相連，但在清創時必須切斷，毫無連續性。 2.不完全性離斷： 傷指的大部分組織斷裂，僅有一小部分組織相連，其中不含有血管或血管已嚴重被挫傷，致使遠端指體無血液循環存在，不進行血管修復不能成活，并且相連組織的橫斷面面積不超過斷指橫斷面的，或殘留皮膚不超過周徑的1/8.適應證 1.全身情況允許，血小板計數及出、凝血時間正常的青壯年患者。 2.一手多指離斷，有再植條件再植者應力求全部再植，但應首先再植具有主要功能的手指。 3.末節離斷，只要在顯微鏡下能找到適宜吻合的動靜脈且軟組織無明顯挫傷，應予再植。特別是拇、示、中指的離斷。 4.單指離斷中，拇指應努力再植，而環小指可根據患者年齡、職業及意愿決定再植

3、與否。 5.小兒斷指只要條件允許,均應盡量再植。如遇如下情況，一般可考慮不做再植 1.患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時間手術或有嚴重的出血傾向者。 2.斷指的遠近端手指有多發骨折及嚴重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞者。 3.斷指經強烈防腐、消毒液體或高、低滲液體長時間浸泡者。 4.斷指發生在夏季，離斷時間過長，且未經冷藏者。 5. 撕脫傷造成血管神經肌腱從近或遠端抽出較長，無條件做血管移植或移位修復者。 6.精神不正常者。 7.本人無再植要求者。 手術步驟1. 清創 斷指的遠近端徹底清創，否則易導致感染的發生。遠端創面：創面清創，距創緣1mm左右環切一周皮膚。標記血管神經。近端創面：

4、 創面清創，于腱鞘內夾出已回縮的屈肌腱，針頭或尼龍線固定。2.骨骼固定 指骨斷端一般每側縮短2-3mm，鄰近關節的離斷，可在骨干一端縮短，保留關節，指間關節離斷需行關節融合術。內固定可采用克氏針、指骨鋼板、微型螺釘、鋼絲等不同形式。3.肌腱修復伸肌腱無腱鞘，3/0肌腱線間斷縫合。掌指關節或近節近端離斷時，除縫合中央腱束外側方蚓狀肌、骨間肌及側腱束。屈肌腱修復包括指淺、指深屈肌腱與腱鞘。常將指淺屈肌腱切除。采用Kessler縫合法或“8”字縫合。 4.血管修復 手術成敗的關鍵，要求高質量、一次性完成吻合。5.神經修復 良好的神經修復是手指感覺恢復的基礎。6.傷口縫合 可作三角瓣切開，以防止血管受

5、壓及疤痕攣縮。7.術后包扎與固定 1.紗布交叉重疊包扎，禁止環形包扎。 2.指端外露，以便觀察血運。 3.敷料不能過緊。 4.患手功能位固定。術后處理 環境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環，過高則加速組織耗氧代謝。體位：術后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜

6、脈回流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。 心理護理：斷指再植患者常因擔心手術是否成功、手指的功能恢復、術后療程的漫長及費用等情況而變得情緒低落、脾氣暴躁，從而會直接影響著神經系統的變化。患者因為焦慮、恐懼、緊張、憂郁使交感神經興奮，致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發生血運障礙。 止痛與禁煙指導 疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30以上 飲食指導 多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等

7、高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 斷肢斷肢( (指指) )再植手術后處理再植手術后處理n 一般處理：一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、抬高患肢、平心臟水平、 補充血容量、抗休克補充血容量、抗休克 鎮靜、止痛、鎮靜、止痛、 TATTAT 保持室溫保持室溫20-2520-25，臥床，臥床7-107-10天天 禁煙禁煙n 三抗治療（三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓抗感染、抗痙攣、抗血栓）三抗治療三抗治療抗感染抗感染h徹底清創、無創操作、無菌技術是預防感染的關鍵徹底清創、無創操作、無菌技術是預防感染的關

8、鍵h抗生素的應用：有效、藥敏抗生素的應用：有效、藥敏三抗治療三抗治療抗痙攣抗痙攣h保持室溫保持室溫 202025 25 h患肢（指）制動患肢（指）制動h補充血容量補充血容量h解痙藥物應用解痙藥物應用 罌粟堿罌粟堿 303060mg/6h im60mg/6h imh神經阻滯神經阻滯h手術探查：頑固痙攣，及時探查手術探查：頑固痙攣，及時探查n血栓形成的因素：血栓形成的因素： 血管因素：內膜受損血管因素：內膜受損 血流因素：血流緩慢血流因素：血流緩慢 血液因素：濃縮、粘滯度血液因素：濃縮、粘滯度n藥物應用：藥物應用： 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml 1-2500ml 1-2次次/D/D 阿

9、斯匹林阿斯匹林 50mg 3/50mg 3/日日 POPO三抗治療三抗治療抗血栓抗血栓再植指血運觀察 術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。 術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次。再植手術后局部血循環監護指標再植手術后局部血循環監護指標h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側對比，與健側對比， 1 12 2度度h指腹張力指腹張力h毛細血管充盈試驗毛細血管充盈試驗h指端小切口放血試驗指端小切

10、口放血試驗（一）指體色澤 完全性離斷的指體再植術后，由于遠端指體血管已失神經支配，故全部處于擴張狀態，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。 指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區再植術后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。 凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌肉注射罌粟堿3060mg，并予鎮痛治療，嚴密觀察，一般經1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變為紅潤；如果經采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞可能，應采取

11、手術探查。 如果指體由紅潤變為灰色，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應采取手術探查 如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈回流。 再植術后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現這一現象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞

12、（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環受阻，而呈現出蠟白色。一般經保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現毛細血管回充盈現象。（二）指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。 術后常規應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。斷指若兩側指動脈均作了吻合，并修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環已發生障礙 （ 三）毛細血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管

13、充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯觀察方法 測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在12秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。 如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現象，這說明發生動脈危象。 如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。 如果指體由紅潤轉變為紫紅色，毛細血管回充盈現象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變為暗紫色，指腹張力明顯增高

14、，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈回流障礙而發生栓塞。 （四）指腹張力 再植術后指體血液循環正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。（五）指端側方切開放血 方法 用11號手術刀片于指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口 切開12秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，

15、則說明指體循環正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血回流，指體無動脈供血。 如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙 動脈危象的表現： 從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后13天出現上述現象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿3060mg，注意保溫及鎮痛對癥處理，經觀察1030分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環。如果經上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現象仍是動脈危象，這一現象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。 靜脈危象的表現： 從顏色觀指體發紫，