1、調脂治療：調脂治療：難治病例的藥物干預難治病例的藥物干預內內 容容lacs病人治療的規范化治療問題l強化降脂遇到的問題及處理l如何聯合調脂治療l老老年冠心病人的調脂治療例例1 1p門診病歷號：門診病歷號：488367 488367 就診日期就診日期03-0303-031717p病史摘要：病史摘要：李李xxxx，女，女，5252歲，歲，近近2020多天多天于飽食后趕路于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。pecgecg：靜息靜息ecgecg正常，胸痛發作時，正常，胸痛發作時，ecgecg胸前導聯胸前導聯stst段明顯水平型壓低

2、伴段明顯水平型壓低伴冠狀冠狀t tp實驗室檢查實驗室檢查： tc 4.5mmol/l,tc 4.5mmol/l,tg 2.26mmolltg 2.26mmoll, , hdl-c 1.9mmol/l, hdl-c 1.9mmol/l, ldl-c 3.6mmol/lldl-c 3.6mmol/l 血糖正常血糖正常 alt 79iu/l,alt 79iu/l, ck 250iu/l ck 250iu/l規范化治療問題例例1 1 討論討論 該患者最合理的處理措施是下列哪項？該患者最合理的處理措施是下列哪項？ a. 立即收入院，行冠脈造影必要時介入治療立即收入院，行冠脈造影必要時介入治療 b. 立即

3、給予抗心絞痛藥物和他汀類立即給予抗心絞痛藥物和他汀類, 擇期入院擇期入院 例例1 1 討論討論 該患者降脂治療首先考慮哪項達標該患者降脂治療首先考慮哪項達標 a.tg b.tc c.ldl-c d.hdl-c 例例1 1 討論討論 開始降脂治療前，該患者開始降脂治療前，該患者最需要最需要補充下列補充下列 哪些化驗指標？哪些化驗指標？ a. hs-crp a. hs-crp b. lp(a)/apoa/apob b. lp(a)/apoa/apob c. alt/ck c. alt/ck d. tnt/tni d. tnt/tni e .bnp/pro-bnp e .bnp/pro-bnp例例1

4、 1 討論討論 該患者起始的降脂藥物？該患者起始的降脂藥物？ a.a.他汀貝特他汀貝特 b.b.煙酸煙酸 c.c.貝特類貝特類 d.d.較大劑量他汀較大劑量他汀 p臨床診斷：臨床診斷：chdchd初發勞力性初發勞力性apap；混合型血脂；混合型血脂異常異常p冠心病降低冠心病降低ldl-cldl-c為首要目標為首要目標 目標值目標值100mg/dl(2.6mmol/l)正常上限幾倍時應減量或停藥正常上限幾倍時應減量或停藥?l2倍倍l3倍倍l5倍倍nck正常上限正常上限5倍，應減量或停藥倍，應減量或停藥?l3倍倍l5倍倍l10倍倍該病人谷丙轉氨酶高是否可服用他汀類？該病人谷丙轉氨酶高是否可服用他汀

5、類？ 天冬氨酸轉氨酶或谷丙轉氨酶其中之一，氨酸轉氨酶或谷丙轉氨酶其中之一， 超過正常高值超過正常高值3倍，倍， 不宜開始服他汀。不宜開始服他汀。調脂治療中血脂與安全指標的監測調脂治療中血脂與安全指標的監測( (續續) )l服調脂藥前和服藥后服調脂藥前和服藥后4 48 8周時周時應復查血脂應復查血脂及安全指標：及安全指標： 血脂查血脂查tctc、tgtg、hdl-chdl-c，ldl-cldl-c 安全指標查安全指標查altalt、ckcklalt正常上限正常上限3倍倍和或和或ck正常上限正常上限5倍倍，應減量或停藥應減量或停藥l若有異常監測指標，應定期復查，追蹤到若有異常監測指標，應定期復查，

6、追蹤到恢復正常為止。恢復正常為止。 如何處理他汀導致的如何處理他汀導致的alt升高升高palt稍增高稍增高: 續服他汀，再測續服他汀，再測altpalt輕度增高（倍）輕度增高（倍）: 減量，再測減量，再測altpalt明顯增高（倍）明顯增高（倍） : 停藥，測直至正常停藥，測直至正常altalt升高常見于早期，治療后復測一次（若正常）已足升高常見于早期，治療后復測一次（若正常）已足藥物治療的劑量問題藥物治療的劑量問題p初始治療應該用多大劑量治療初始治療應該用多大劑量治療 ？（lipitor）l 20 mgl 40 mgl 60 mgl 80 mg立普妥立普妥80mg80mg的安全性在各研究中均

7、得到證實的安全性在各研究中均得到證實l avertl miracll reveasall prove-itl tnt是否適用于亞洲人？n安全性？n經濟效益？急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 如如基線基線ldl-cldl-c水平低，水平低，用用標準劑量他汀標準劑量他汀(如如lipitor20mglipitor20mg或舒降之或舒降之40mg40mg)甚至也可達到甚至也可達到70mg/dl100mg/dl 舒降之舒降之40mg 2個月后復查個月后復查ldl-c ldl-c 80 mg/dl 改舒降之改舒降之20mg 2個月后復查個月后復查ldl-c ldl-c 60mg/dl 停藥停藥 2個月后復查個

8、月后復查ldl-c內內 容容lacsacs病人治療的規范化治療問題病人治療的規范化治療問題l強化降脂遇到的問題及處理l如何聯合調脂治療如何聯合調脂治療l老老年冠心病人的調脂治療老老年冠心病人的調脂治療p住院病歷號：住院病歷號：488599 488599 住院日期：住院日期：030306060606p病史摘要：病史摘要： 高高xxxx，男性，男性，6060歲，平素體健，血壓正常，否歲，平素體健，血壓正常，否認糖尿病，認糖尿病，030306060606清晨慢跑中突然劇烈胸清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查痛，出大汗，急來急診，查ecgecg示急性下壁示急性下壁mimi，cpk176u/l

9、,cpk176u/l,收入收入ccuccu。一個月前查體時血糖、。一個月前查體時血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。肝腎功能正常，血脂不詳。p診斷：診斷：冠心病冠心病 amiami（下壁）（下壁）例例21.1.您認為，該病人應在您認為，該病人應在amiami發病多長時間查血脂發病多長時間查血脂? ? a.24a.24小時內小時內 b.48b.48小時內小時內 c.72c.72小時內小時內 d.d.一周內一周內 e.e.出院前出院前 例例2 2 討論討論 該病人入院后，在未知血脂測定結果時，是該病人入院后，在未知血脂測定結果時，是 否可以先服用他汀類藥物？否可以先服用他汀類藥物？ a. a. 可以可以

10、 b. b. 不可以不可以 c. c. 不確定不確定例例2 討論討論p 該患者在心肌梗死后第該患者在心肌梗死后第3 3天血脂天血脂: : tc3.8mmol/l, tc3.8mmol/l, tg2.6mmol/l, hdl0.8mmol/l,tg2.6mmol/l, hdl0.8mmol/l, ldl2.3mmol/l, ldl2.3mmol/l, p 是否代表基線血脂水平是否代表基線血脂水平? ? 選用的降脂藥物應選用的降脂藥物應是什么是什么? ? a.a.代表代表, , 可用貝特類可用貝特類 b.b.代表代表, , 可用他汀類可用他汀類 c.c.不代表不代表, , 可用貝特類可用貝特類 d

11、.d.不代表不代表, ,可用他汀類可用他汀類例例2 2 討論討論心肌損傷急性期心肌損傷急性期:ldl-c:ldl-c代謝變化代謝變化acsacs病人的反應病人的反應和和非急性期病人非急性期病人不一樣不一樣rosenson rs. jacc. 1993;22:933-940.ldl-c ldl-c 變化百分率變化百分率ldl-cldl-c在在acsacs發病發病7 7天內、可降低最高達天內、可降低最高達5050p 何時開始服調脂藥何時開始服調脂藥acsacs、pcipci、cabgcabg者應盡早給藥者應盡早給藥他汀類藥調脂作用外，還可抗炎、抗血他汀類藥調脂作用外，還可抗炎、抗血凝、凝、 改善內

12、皮功能，穩定斑塊改善內皮功能，穩定斑塊, ,緩解心緩解心絞痛等絞痛等例例2 2 討論討論 ldl-c小于小于100mg/dl是否應用是否應用 他汀類藥物？他汀類藥物？一般調脂治療與強化調脂治療一般調脂治療與強化調脂治療p 一般調脂治療目標：一般調脂治療目標： ldl-c100mg/dl 降低降低ldl-c 30%40% (使用他汀類的經典劑量使用他汀類的經典劑量)p強化調脂治療目標：強化調脂治療目標： ldl-c70mg/dl 或降低或降低50-55%以上以上(使用他汀類的大劑量使用他汀類的大劑量) 基線水平基線水平 ldl-c 2.6 mmol/l 2.6 3.43.4 所有患者所有患者風險

13、降低風險降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4風險比值及風險比值及 95% cihsp-hsp-基線基線ldl-c 2.6mmol/lldl-c 2.6mmol/l也能從進一也能從進一步的降脂治療中獲益步的降脂治療中獲益 辛伐他汀辛伐他汀 安慰劑安慰劑更好更好更好更好prove itprove it結果：結果：主要終點事件發生率立普妥組比普伐他汀組主要終點事件發生率立普妥組比普伐他汀組降低了降低了16%16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數16p=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgchristoph

14、er p. cannon, et al. n engl j med 350;15.主要是：需再次住院的不穩定性心絞痛、血管重建術主要是：需再次住院的不穩定性心絞痛、血管重建術49 ldl 62mg/dl051015202530354045507 7 年年 期期 間間 發發 生生 心心 梗梗 事事 件件 數數 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n = 1,373n = 1,059p 0.001p 0.0014%19%20%45%一級預防二級預防冠心病等危癥冠心病等危癥冠心病冠心病糖尿糖尿病患者病患者的治療的治療是否不是否不一樣？一樣？*這些患者并無心梗病史 haf

15、fner sm et al. n engl j med. 1998;339:229234iiii型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率(east west study) 無無chdchd病史病史* * chd/ chd/心梗心梗 無無chdchd病史病史* * chd/ chd/心梗心梗 需要強化降脂的人群：需要強化降脂的人群：atp iiiatp iii補充報告指出的補充報告指出的“極高危極高危”人群人群極高危極高危 (very high risk)(very high risk) 存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險因子，尤其糖尿病 (2)

16、嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險因子 （尤其是tg 200mg/dl+非hdl-c130mg/dl且hdl-c40mg/dl) (4) 急性冠脈綜合征 optional treatment goal : ldl-c 125外外,其他其他組組p值均無顯著差異值均無顯著差異男性男性女性女性0.50.751.01.251.5糖尿病糖尿病無糖尿病無糖尿病2年事件發生率年事件發生率強化降脂組強化降脂組 一般降脂組一般降脂組13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.8%27.5%28.9%

17、 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0%以往使用他汀以往使用他汀已往未使用他汀已往未使用他汀強化降脂組優強化降脂組優一般降脂組優一般降脂組優pi = 0.02hdl-c 40timi 22 研究結果研究結果目標病人群目標病人群106mg/dlmg/dlldl-c 水平acs acs 病人病人 12565 years77%的的acs病人病人 23%acs病人病人高劑量治療更好高劑量治療更好23acs病人病人標準劑量與高劑量標準劑量與高劑量降脂治療降脂治療2 2組無統計學差異組無統計學差異7777acs病人3.72.92.21.71.

18、31.040 70 100 130 160 190冠心病相對危險冠心病相對危險ldl-c (mg/dl)30%30mg/dlldl-c每下降30mg/dl，冠心病相對危險下降30%.grundy sm, et al. circulation. 2004;110: 227-239當當ldl-c在在40mg/dl，相對危險，相對危險是是1.0，如果，如果ldl-c是小于是小于40mg/dl，那么，相對危險會否，那么，相對危險會否小于小于1.0？hps enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.hps. lancet.

19、 2002;360:7. downs. jama. 1998;279:1615.lipid. n engl j med. 1998;339:1349. sacks. n engl j med. 1996;335:1001. 4s. lancet. 1995;345:1274. shepherd. n engl j med. 1995;333:1301. 他汀研究中他汀研究中chd事件和事件和ldl-c結果的關系結果的關系% with chd eventmean ldl-c level at follow-up (mg/dl)05101520253090110130150170190210car

20、e-rxlipid-rx4s-rxcare-pilipid-pi4s-pi2級預防級預防1級預防級預防woscops-piwoscops-rxafcaps-rxafcaps-pihps-plhps-rxhps-rxhps-plw/revasc+stroke chd onlypi=placebo rx=treatment70a to z: primary composite end pointde lemos j et al. jama 2004end pointplacebo/simvastatin 20 mg (%)simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%

21、)pprimary composite end point of cardiovascular death, mi, readmission for acs, or stroke16.714.40.14a to z: safety profile side effectplacebo/simvastatin 20 mg (%)simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)discontinued study for ast or alt 3x upper limit of normal0.40.9discontinued study drug for muscle

22、-related adverse event1.51.8myopathy (creatine kinase 3x upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) rhabdomyolysis (ck10 000 units/l)-3 of 9 myopathy casesde lemos j et al. jama 2004醫生使用他汀種類與劑量醫生使用他汀種類與劑量中國血脂異常規范化治療臨床醫師調查（2003年）0 01010202030304040505060607070辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他

23、汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg20mg20mg40mg40mg 該病人用他汀類治療該病人用他汀類治療6周后復查，主訴雙周后復查，主訴雙小腿乏力，小腿乏力，cpk為為446u/l。考慮：。考慮： 肌病肌病 肌炎肌炎 應該如何處理？應該如何處理？他汀與肌病他汀與肌病: :常混淆的概念常混淆的概念l 肌病肌病:指所有的肌肉問題指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關并非只與他汀有關l 肌痛肌痛:指肌肉痛指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病他汀可引起無痛性肌病l 肌炎：肌炎：肌肉活檢證實的肌肉炎癥肌肉活檢證實的肌肉炎癥l 橫紋肌溶解：橫紋肌溶解：因嚴重肌炎導致肌肉降解產生大量因嚴重

24、肌炎導致肌肉降解產生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。肌病常見三大癥狀：肌病常見三大癥狀：乏力、肌痛、不靈活乏力、肌痛、不靈活如何處理他汀類導致的肌病如何處理他汀類導致的肌病: :p 癥狀輕癥狀輕,cpk正常或稍增高正常或稍增高: 續服藥，不減量續服藥，不減量p cpk升高但升高但 倍倍 減量減量p cpk升高倍；升高倍； 停藥停藥p 癥狀較重癥狀較重cpk無明顯升高：無明顯升高： 原大劑量減量原大劑量減量 原小劑量停藥原小劑量停藥內內 容容lacsacs病人治療的規范化治療問題病人治療的規范化治療問題l強化降脂遇到的問題及處理強化降脂遇到的問題及處理l如何聯合調

25、脂治療l老老年冠心病人的調脂治療老老年冠心病人的調脂治療p 病史摘要：病史摘要： 陳陳xxxx，男性，男性，5858歲，歲，3 3年前廣泛前壁年前廣泛前壁amiami，一年前行，一年前行pcipci術植入支架術植入支架3 3個，患者血壓、血糖均正常，血脂個，患者血壓、血糖均正常，血脂tctc、tgtg都明顯異常，都明顯異常，服他汀類藥服他汀類藥tctc明顯改善，但明顯改善，但tgtg仍明顯異常，仍明顯異常，服貝特類藥服貝特類藥tgtg明顯改善，明顯改善，tctc仍明顯異常。仍明顯異常。現已停調脂藥現已停調脂藥2 2個月個月. .p 復查復查altalt、ckck、bunbun、crcr均正常均

26、正常 tc 10.3mmol/l (400mg/dl) tg 4.5mmol/l (400mg/dl) hdl-c 0.8mmol/l (30mg/dl) ldl-c 7.5mmol/l (290mg/dl)例例3合理的治療方案是: a.a.他汀他汀+ +貝特類貝特類 b.b.他汀他汀+ +煙酸煙酸 c.c.樹脂樹脂+ +貝特類貝特類 d.d.煙酸煙酸+ +樹脂樹脂例例3 3 討論討論 聯合用藥應注意哪些事項聯合用藥應注意哪些事項? ? a.a.兩藥都從小劑量開始兩藥都從小劑量開始 b.b.較大劑量他汀聯合小劑量貝特較大劑量他汀聯合小劑量貝特 c.c.較大劑量貝特聯合較小劑量他汀較大劑量貝特聯合較小劑量他汀 d.d.醫生的醫生的個體化個體化治療治療經驗經驗 （如兩藥隔天一次，叉開服用）（如兩藥隔天一次，叉開服用）關于調脂藥物的聯合應用關于調脂藥物的聯合應用進行聯合用藥應慎重，宜考慮療效與風險進行聯合用藥應慎重，宜考慮療效與風險必須聯合用藥時，應從較小劑量開始，縝密必須聯合用藥時，應從較小劑量開始，縝密 觀察臨床反應及監測安全指標（觀察臨床反應及監測安全