1、丹陽市醫(yī)療保險管理中心文件丹醫(yī)管201756號 關(guān)于印發(fā)丹陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢特病門診管理辦法的通知各有關(guān)單位：現(xiàn)將丹陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢特病門診管理辦法印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 丹陽市醫(yī)療保險管理中心2017年12月25日丹陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢特病門診管理辦法第一章 總 則第一條 為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢特病（慢性病和特殊重大疾病）門診統(tǒng)籌管理，制定本辦法。第二條 本辦法所稱的慢特病門診是指對診斷和治療方案明確，門診適宜且醫(yī)療費用相對較高的一類疾病的門診治療。慢性病病種范圍：糖尿病、高血壓病（須合并心、腦、腎、眼底功能異常之一）、前列腺增生、癲癇、再生障礙性貧血、慢

2、性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病等8個病種。特殊重大疾病病種范圍包括精神病、慢性病毒性肝炎、慢性腎功能衰竭透析治療、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、兒童先天性心臟病、血友病、重癥銀屑病、結(jié)締組織類疾病（除系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、運動神經(jīng)元延髓麻痹病、豆核病、其它罕見疾病等12個病種。第二章  慢特病門診待遇第三條 慢性病門診待遇1.在本市一級醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按50%的比例報銷；2.在本市二級及以上醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按40%的比例報銷；3.年度基金最高補償限額： 前列腺增生、癲癇、慢性腎功能衰竭最高補償限額為1600元； 高血壓病、帕金森氏病最高補償限額

3、為2000元； 糖尿病最高補償限額為2200元；在一級醫(yī)療機構(gòu)的胰島素治療費用補償不設限額。系統(tǒng)性紅斑狼瘡最高補償限額為1萬元。再生障礙性貧血最高補償限額為3萬元。第四條 特殊重大疾病門診待遇1.在本市一級醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按50%的比例報銷；2.在本市二級及以上醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按40%的比例報銷；3.在鎮(zhèn)江市三級醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用按40%的比例報銷；4.確因病情需要轉(zhuǎn)本市以外醫(yī)保定點醫(yī)院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用（按年累計），按轉(zhuǎn)診自付一定比例后，剩余部分報銷40%；5. 慢性腎功能衰竭血液透析（含腹膜透析）治療費用，按70%的比例報銷；6.年度基金最高補償限額：惡性腫瘤門診非放（化）

4、療最高限額3000元，惡性腫瘤門診化（放）療最高補償限額2萬元；器官移植后抗排異藥物治療最高補償限額為2萬元；精神病、兒童先心病最高補償限額3000元；慢性病毒性肝炎、血友病、運動神經(jīng)元延髓麻痹病、豆核病最高補償限額為5000元；結(jié)締組織類疾病（除系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、重癥銀屑病最高補償限額為1萬元；慢性腎功能衰竭透析治療最高補償限額為5萬元。其它罕見疾病最高補償限額為3萬元。第五條 患有兩種及以上慢特病的患者，只可享受其中一種慢特病的待遇。慢特病病種申報后當年度不得變更。慢特病門診診治項目符合重大疾病保障、按病種付費管理范圍的，按重大疾病保障或按病種付費管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不受本辦法第三、四條

5、限制。第三章  慢特病申報與鑒定第六條 參保人申報。患者到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科提出申報，填寫申報表時須提交下列資料：1.疾病診斷證明（上述糖尿病、高血壓病的診斷證明由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)提供，其余慢特病的診斷證明由三級醫(yī)療機構(gòu)提供）；2.二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷或出院小結(jié)；3.相關(guān)檢查檢驗報告；4.本人社保卡或身份證復印件。第七條 材料審核。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科接到患者申請后，應對資料進行初步審核。對資料不全的，一次性告知其所需資料后重新申請；資料齊全的，及時進行資料整理并匯總，于每季末的2530日集中上報市醫(yī)保中心。第八條 鑒定審批。市醫(yī)保中心每季度第一個月1115日組織專

6、家對申報的慢特病進行鑒定。對鑒定符合標準的即時審批，并于審批后3個工作日內(nèi)開通結(jié)報通道；對鑒定不符合標準的，予以退回。鑒定后確認的慢特病患者，由市醫(yī)保中心建立檔案進行規(guī)范管理。第四章  慢特病患者就醫(yī)管理第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保慢特病人員提供方便快捷的服務，要嚴格按診療原則為慢特病人員進行合理檢查、合理治療、合理用藥。第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應及時掌握慢特病人員的治療情況，按照相關(guān)要求，加強對慢特病人員的隨訪服務，并建立隨訪相關(guān)檔案。市醫(yī)保中心將加強督查，對不能提供隨訪資料和拒絕隨訪、復查的人員以及經(jīng)復查達不到申辦標準的人員，將停止其享受慢特病的相關(guān)待遇。第五章  監(jiān)督管理第十一條 市醫(yī)保中心負責我市慢特病人員就診的監(jiān)督管理。第十二條 發(fā)生參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)串通，以藥易藥，以藥易物或轉(zhuǎn)手倒賣藥品等違規(guī)行為的，依法取消醫(yī)療機構(gòu)定點服務資格和參保人員慢特病享受資格；以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的，責令退回騙取的保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；醫(yī)生出具虛假診斷報告、證明材料和不因病施治、合理用藥的，根據(jù)社會保險法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、丹陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)師協(xié)議管理辦法等相關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。第