1、經(jīng)后路用骨刀行脊髓前減壓術(shù)治療外傷性截癱25例報告【關(guān)鍵詞】 截癱 摘 要：目的介紹經(jīng)后路用骨刀行脊髓前減壓術(shù)的手術(shù)方法。方法經(jīng)后路行單側(cè)半椎板、椎弓根入路，保留脊神經(jīng)根和硬膜管，切除椎體后緣壓迫脊髓的骨塊，同時行椎體間植骨內(nèi)固定。結(jié)果對25例創(chuàng)傷性截癱和不全截癱病人行后路脊髓前減壓術(shù)，療效優(yōu)良率達72。結(jié)論采用田氏脊柱骨刀經(jīng)后路行脊髓前減壓治療創(chuàng)傷性截癱和不全截癱的手術(shù)方法，要比單純后路全椎板切除減壓脊髓的手術(shù)方法，療效明顯提高，是值得推廣應(yīng)用的一種治療手段。 關(guān)鍵詞：骨刀； 脊髓； 減壓； 截癱 自20002005年共收治脊柱骨折合并截癱和不全截癱的患者48例，其中25例經(jīng)X線或脊髓造影檢

2、查，具有椎體后緣骨塊突出壓迫脊髓，采用田氏脊柱骨刀，自后路切除半椎板、椎弓根和繞過硬膜管切除椎體后緣突出骨塊，行脊髓前減壓術(shù)的手術(shù)方法介紹如下。 1 臨床資料 11 一般資料 本組25例，男18例，女7例；年齡1245歲。職業(yè)：14例為工人，5例為學(xué)生，6例為其他職業(yè)。受傷原因：自高處墜落傷12例，交通事故8例，其他損傷5例。受傷部位：胸腰段骨折18例，胸段骨折2例，腰段骨折5例。癱瘓程度：自損傷平面以下全癱5例，不全癱20例，占本組病例的絕大部分。早期行脊髓前減壓術(shù)者是指受傷后1個月內(nèi)進行手術(shù)的病例，共12例。晚期行脊髓前減壓術(shù)者是指受傷3個月以后進行手術(shù)的病例，共13例。 2 手術(shù)方法 2

3、1 早期脊髓前減壓術(shù) 經(jīng)后路沿棘突切口暴露單側(cè)椎板，探查觸診硬膜管，確定有否脊髓前椎體后緣突的骨塊，再決定切除椎弓根并游離牽開脊神經(jīng)根，再用適合彎度的骨刀來鏟平向后突出的椎體后外側(cè)緣12，摘除游離骨塊或突出的椎間盤，達到脊髓前減壓的目的（圖1）。然后進行椎體間植骨，再用弓根螺釘系統(tǒng)作內(nèi)固定5，以便術(shù)后翻身護理。 22 晚期脊髓前減壓術(shù) 沿棘突切口，暴露單側(cè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突，用電烙和明膠海綿填塞止血，用銳利的直骨刀自棘突正中縱行劈開棘突直達黃韌帶，注意切勿傷及椎管內(nèi)神經(jīng)組織，然后用彎骨刀鏟除單側(cè)椎板，暴露硬脊膜、神經(jīng)根和椎弓根。用直骨刀縱截椎弓根，深度超過椎體后緣，然后再用彎骨刀鏟除椎弓

4、根的外側(cè)部分，以便從外側(cè)向內(nèi)用彎骨刀在椎體后緣下潛行刨槽和用小刮匙刮除松質(zhì)骨，只剩下椎管周圍薄薄的一層堅質(zhì)骨片，用推倒刀將薄層骨片推倒取出，此時椎體后緣切除即告完成（圖2）。因晚期受損脊柱趨向穩(wěn)定，而且又是半椎板切除，也可不作內(nèi)固定，但如需要作椎體間植骨者，則應(yīng)采用椎弓根螺釘系統(tǒng)進行內(nèi)固定。 3 治療結(jié)果 本組療效按下述標(biāo)準(zhǔn)分為4級。優(yōu)：術(shù)后下肢肌力恢復(fù)好，行動方便，恢復(fù)工作，大小便自理8例，占本組32。良：術(shù)后行走步態(tài)難看，但仍能不扶拐行走或僅用一手杖行走，大小便自理者10例，占本組病例的40。可：床上翻身方便，上下輪椅方便或能扶拐走路，能定時排尿排便者5例，占20。劣：術(shù)后無進步，遺留肋間

5、神經(jīng)痛，保留導(dǎo)尿者2例，占本組病例的8。 4 討 論 41 經(jīng)后路切除椎板做脊髓后減壓，操作容易，但繞過椎管做脊髓前減壓則難度大，用一般直骨刀繞過椎管鏟除椎體后緣骨塊時，容易損傷脊髓造成不可逆性癱瘓。脊髓的耐牽拉性遠(yuǎn)不如馬尾神經(jīng)，不允許牽開脊髓來鑿除椎體后緣，只能在不擠壓硬膜管的條件下，去掉椎體后緣突出骨塊，在這種苛刻的條件下，用常規(guī)手術(shù)工具是難以達到上述目的的。為此，作者采用了“型田氏脊柱骨刀”4，即各種不同彎形的脊柱骨刀共10把。利用它不同彎形，經(jīng)后路繞過硬膜管切除椎體后緣骨塊，保證了脊髓不受附加的損傷，達到脊髓前減壓的目的。經(jīng)25例手術(shù)應(yīng)用，感到得心應(yīng)手，避免了附加損傷，使手術(shù)效果的優(yōu)良

6、率達到72。 圖1早期脊髓前減壓術(shù)示意圖a椎板切除后觸及脊髓前壓迫物b單側(cè)椎弓根及椎體后緣切除范圍圖2晚期脊髓前減壓術(shù)示意圖a半椎板切除范圍b椎弓根外側(cè)部切除范圍c刮除椎體后緣的松質(zhì)骨，保留近椎管的薄層骨片d用推倒刀推倒骨片，將其取出42 本組手術(shù)適應(yīng)證為椎體后緣或后外側(cè)緣有骨塊突起壓迫脊髓神經(jīng)者。應(yīng)盡可能排除那些有脊髓橫斷表現(xiàn)的病例。如：（1）脊髓損傷3周后的病人，針刺股內(nèi)側(cè)皮膚引起趾、踝、膝、髖的屈曲反射，常提示為完全性脊髓橫斷。（2）巨量反射在屈肌性反應(yīng)高潮時，再加上一個小的刺激，如針刺股內(nèi)側(cè)或把勃起陰莖的包皮勒下時，除能引起下肢的屈曲性反射之外，還能造成排尿或排便。這些都說明是脊髓橫斷

7、，應(yīng)少考慮采用脊髓前減壓術(shù)，以免效果不佳。但本組所說的完全性癱瘓并不都是脊髓橫斷，其中尚包括一部分受傷后3周以內(nèi)脊髓休克期未過的病例在內(nèi)，故本組5例完全性癱瘓中術(shù)后恢復(fù)程度2例為“劣”，3例為“可”。 43 對晚期病例，骨折和軟組織損傷趨向穩(wěn)定，作者主張用骨刀來做減壓手術(shù)。它較單純用咬骨鉗做減壓手術(shù)方便得多，而且不易損傷脊髓。由于受壓脊髓和骨性突出物之間接觸緊密，單獨使用咬骨鉗時，勉強插入鉗嘴咬骨就有擠壓損傷脊髓的可能性。用適當(dāng)形狀的骨刀自外向內(nèi)分層截除骨組織，直到靠近硬膜管的薄層骨片后，再用咬骨鉗或推倒刀將其推倒鉗出，這樣做可以避免擠傷脊髓的危險。用骨刀行脊髓前減壓術(shù)須具備以下條件：（1）對

8、脊柱的解剖關(guān)系必須純熟，解剖概念清楚，這樣才能使骨刀進入的深度心中有數(shù)，故手術(shù)是安全的。反之解剖概念不清，用骨刀要比用咬骨鉗更加危險。（2）骨刀應(yīng)具有各種彎形和特別銳利，刀刃薄、鋼質(zhì)柔韌，既能使骨質(zhì)迎刃而解，又不易折斷刀刃。除石骨癥病人外，一般病人用骨刀做減壓手術(shù)是比較順利的。（3）宜使用較小的骨錘。用大骨錘打擊頓的骨刀容易將骨質(zhì)砸斷，產(chǎn)生凹陷而壓迫椎管。用小骨錘打擊銳利的骨刀則會感到得心應(yīng)手。 參考文獻： 1 譚遠(yuǎn)超，田慧中.上腰椎爆裂型骨折外側(cè)入路的手術(shù)方法J.中國矯形外科雜志，2005,13（6）：417418. 2 田慧中，王彪，呂霞,等.強直性脊柱后凸截骨矯正內(nèi)固定術(shù)J.中國矯形外科雜志，2005,13（7）：5