1、老年肝膽管結(jié)石68例手術(shù)體會(huì) 【關(guān)鍵詞】老年肝膽管結(jié)石手術(shù)體會(huì) 自2000年6月至2004年6月，我們手術(shù)治療68例老年肝膽管結(jié)石病人，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 1臨床資料 1.1一般資料本組68例，男36例，女32例，年齡6083歲，平均70歲。單純肝膽管結(jié)石37例，合并膽總管結(jié)石31例，多為混合結(jié)石。病史2個(gè)月-51年，有Charcot三聯(lián)征51例（75%），重癥急性膽管炎（ACST）26例，術(shù)前有合并癥者35例（51.4%），其中高血壓12例，冠心病10例，腦血管意外后遺癥4例，慢性支氣管炎8例，肺氣腫4例，糖尿病9例，前列腺增生癥3例，合并2種以上病癥者8例。術(shù)前常規(guī)B超檢查，擇期

2、手術(shù)者行PTC檢查。 1.2手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式 1.2.1急診手術(shù)36例，入院診斷ACST25例，入院后由急性膽管炎轉(zhuǎn)為ACST11例。入院至手術(shù)1-24h，平均9.5h。采用膽總管及左、右肝管切開取石、T管引流。其中切除膽囊32例，未切除膽囊4例，加肝葉（段）切除3例。 1.2.2擇期手術(shù)32例，17例為結(jié)石靜止期，15例為急性膽管炎轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。入院至手術(shù)518d，平均9.3d。行膽總管及左、右肝管切開取石。其中Roux-Y膽管空腸吻合加人工粘膜瓣抗返流16例，6例加肝葉（段）切除；Oddi括約肌切開成形6例；T管引流加肝葉（段）切除4例；僅T管引流6例。 2結(jié)果 急診手術(shù)36例，治愈32

3、例（88.9%），死亡4例（11.1%），3例死于多器官功能衰竭（MOF），1例死于上消化道出血。并發(fā)癥13例（36.1%），其中MOF5例，急性呼吸窘迫綜合征1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，切口感染3例。擇期手術(shù)32例，全部治愈。并發(fā)癥6例（18.7%），其中肺部感染3例，尿路感染1例，切口感染2例。9例（82.8%）獲隨訪0.510年，平均隨訪6年，定期復(fù)查B超，手術(shù)效果優(yōu)良45例（84.8%），結(jié)石復(fù)發(fā)5例（9.4%），術(shù)后膽管炎8例（15.2%）。 3討論 老年病人由于體內(nèi)臟器功能衰退，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。我們認(rèn)為早期手術(shù)和有效的簡單術(shù)式，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理

4、，防治合并癥和MOF十分關(guān)鍵。 3.1手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇老年肝膽管結(jié)石的治療，年齡不是手術(shù)的重要因素。 3.1.1結(jié)石靜止期積極手術(shù)治療已得到共識(shí)。治療原則上應(yīng)是徹底清除結(jié)石，去除病灶，通暢引流1。在處理好合并癥及條件允許的基礎(chǔ)上，盡量采取肝葉（段）切除，只有這樣才能達(dá)到徹底"清除病灶"的要求。對(duì)于膽腸內(nèi)引流，我們慎重選擇術(shù)式，主要因?yàn)槟懩c內(nèi)引流手術(shù)均有不同程度的返流，若術(shù)式選擇不當(dāng)可導(dǎo)致長期反復(fù)發(fā)作的膽道感染。本組10例加肝葉（段）切除，（9例主要為左肝），術(shù)后并發(fā)癥少，無死亡病例；16例ROUX-Y膽管空腸吻合加人工黏膜瓣抗返流，3例術(shù)后膽管炎。 3.1.2梗阻感染期對(duì)

5、于急性膽管炎，應(yīng)積極抗感染和改善全身狀況，阻止病程向ACST發(fā)展。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，爭取早期、力求較為徹底地手術(shù)。若病情加重，觀察不宜超過24h，按ACST處理。 3.1.3ACST期應(yīng)積極抗休克、抗感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，處理合并癥的同時(shí)，采用有效的簡單術(shù)式2，清除引起梗阻的結(jié)石，達(dá)到通暢引流。 3.2術(shù)前準(zhǔn)備（1）確定結(jié)石的位置、數(shù)量、形態(tài)及梗阻程度，結(jié)合臨床癥狀，綜合評(píng)估手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性。（2）合并癥的檢查和處理是提高治愈率的前提。（3）改善全身情況，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（4）積極抗感染。（5）根據(jù)生理、心理和年齡全面評(píng)估病人的應(yīng)激耐受能力。（6）維護(hù)肝腎功能，防治MOF和應(yīng)激性潰瘍，這是降低病死率的關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn) 1吳階平，裘法祖，主編黃家駟外科學(xué)M.第7版.